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서 울 특 별 시 한 의 사 회

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문서번호		서한의 제 257 호	선결				지시
시행일자		2013. 10. 7. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목  지표연동관리제 안내문 송부

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 대한의 제1351호(2013.10.7)

3. 중앙회는 건강보험심사평가원(이하 심평원)으로부터 2013년 3/4분기 지표연동관리제의 지역별 현황을 접수하여 본회로 알려왔습니다.

4. ‘지표연동관리제’란 ‘의료종별에 따라 관리대상 항목을 선정하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 진료청구에 대한 자율적인 개선을 유도하는 제도로, ’한방의료기관‘의 경우 ’내원일수‘가 관리대상 항목이며, 내원일수지표(VI) 1.1이상․개설기관 상위 15% 기관에 대해 심평원에서 선정기관에 안내문 등을 통보하고 있습니다.

5. 이에 첨부와 같이 ‘지표연동관리제 안내문’을 송부하오니, 귀 분회 소속회원들이 관련업무에 참고할 수 있도록 적극 홍보하여 주시기 바랍니다.

□ 첨부 : 지표연동관리제 관련 안내문 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

요양기관「지표연동관리제」제도 안내

□ 지표연동 관리제 개요

○ 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 미개선시 현지조사, 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하고자 하는 제도

□ 지표연동 관리 대상항목

관리항목	산정기준	한방요양기관 적용사항
내원일수	내원일수지표(VI) 1.1 이상, 개설기관 상위 15%	적용
급성상기도감염 항생제 처방률	항생제 처방률 80% 이상 기관	미적용
주사제 처방률	주사제 처방률 60% 이상 기관	미적용
약품목수	6품목 이상 처방비율 40% 이상기관	미적용
외래처방약품비	외래처방약품비고가도지표(OPCI) 1.3 이상 기관	미적용

□ 관리대상항목(내원일수) 지표 산출식

○ 동일 수진자의 외래 내원일수를 기준으로 산출, 해당기관의 환자 구성을 감안하여 실제    내원일수가 전국평균 내원일수에 비해 얼마나 많은지 비교

□한방요양기관의 경우 KOPG-OM(Korean Out-Patient Group -

Oriental Medicine) 사용하여 분류

[eqn: VI sub h] = [eqn: {sum _{} ^{} V _{hg} ` CDOT N _{hg}} over {sum _{} ^{} V _{g} CDOT N _{hg}}]	[eqn: h]	: 대상요양기관
	[eqn: g]	: 질병군
	[eqn: N_{ hg }]	: 대상요양기관의 질병군별 건수
	[eqn: V _{g}]	: 비교군 전체의 질병군별 건당 내원일수
	[eqn: V _{hg}]	: 대상요양기관의 질병군별 건당 내원일수
	[eqn: VI sub h]	: 대상요양기관의 내원일수 빈도지표

□ 통보기준 및 시기, 관리 등

□ 정보제공서비스

○ 건강보험심사평가원 ‘요양기관 업무포털 서비스’(http://biz.hira.or.kr )접속

*심사정보 - 지표연동관리제 클릭(공인인증서 로그인 필요)

□ 지표연동관리제, 자율시정통보제 비교

구분	지표연동관리제	자율시정통보제
관리기관	건강보험심사평가원	보건복지부, 건강보험심사평가원
관리대상	내원일수 (한방의료기관)	자율시정지표 및 질병군별 내원 일당 진료비, 건당 내원일수
통보방식	분기별 문서 통보	분기별 문서 통보
조치사항	평가(가감)및 현지조사연계	5회이상 통보기관 현지조사 대상
정보조회	http://biz.hira.or.kr (심사정보-지표연동관리제)	http://biz.hira.or.kr (심사정보-자율시정통보)

□ 유의사항

○ 지표연동관리제는 의료기관의 내원일수 지표를 관리하는 심사평가원 관리 시스템으로, 통보되는 기관의 진료비 청구에 문제가 있거나, 부당ㆍ허위의 개연성을 두는 것이 아니므로, 내원일수 지표를 축소시키기 위해 진료비를 축소 청구하거나, 상병을 변경시키는 등 왜곡된 청구 지양함.

○ 실제 진료한대로 청구하면서 과잉진료를 지양토록 환자 관리에 유의함.

(예 : 지속적인 진료가 불필요한데도 매일 오거나 장기로 오는 환자, 환자 상태에 비해 하루에 과다한 진료를 받는 경우 등)

○ 높은 진료지표로 인한 심사평가원의 정밀심사, 현지조사에 대비하여 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 약재․치료재료 구입대장 등의 서류작성․관리를 철저히 함.

* 진료기록부

: 진료를 받은 자의 주소·성명·주민등록번호·병력(病歷) 및 가족력(家族歷),

주된 증상, 진단 결과, 진료경과 및 예견, 치료 내용(주사·투약·처치 등) 등

경과기록을 상세히 기재함.

□ ‘지표연동관리제’관련 Q&A

Q	‘지표연동관리제’란 무엇인가요?
A	▪ 지표연동관리제란 심사평가원에서 운영하는 의료질 관리제도의 하나로서, ▪ 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공하여 자율적 개선을 유도하고, 미개선시 현지조사ㆍ평가와 연계하여 포괄적으로 관리하고자 하는 제도를 말합니다.

Q	한의원은 어떤 항목이 적용되나요?
A	▪ 한의원에서는 “질병군별 건당 내원일수”항목을 산정합니다.

Q	내원일수 지표가 높으면 어떻게 되나요?
A	▪ 심평원에서는 해당 요양기관에 대한 평가 및 현지조사와 연계하여 운영할 계획입니다.

Q	자율시정통보제와 다른건가요?
A	▪ 자율시정통보제는 질병군별 내원일당 진료비, 건당 내원일수 두가지 항목에 대한 통보를 하는 방식으로, 두 제도는 다른 제도입니다. * 현재 ‘자율시정통보제’ 관장기관인 복지부와 ‘지표연동관리제도’ 수행 기관인 심평원은 두 제도의 중복측면 공감, 통합운영 방안 논의 중임.

Q	협회에 문의하면 지표에 대한 데이터를 얻을 수 있나요?
A	▪ 심평원이 개별 한의원에 통보하는 지표 수치에 대하여 협회와 공유하지 않는 상황이며, 현재 제도 개선을 위하여 심평원과 논의중에 있습니다.

Q	지표연동관리제 통보를 받지 않으려면 어떻게 해야 하나요?
A	▪ 지속적인 진료가 불필요한데도 매일 오거나 장기로 오는 환자, 환자상태에 비해 하루에 과다한 진료를 받는 경우 등 과잉진료를 지양토록 합니다.

Q	특정 질환자의 내원일수가 높다고 통보를 받았는데, 다른 상병명으로 청구하면 줄어들까요?
A	▪ 지표연동관리제는 의료기관의 내원일수 지표를 관리하는 심사평가원 관리 시스템으로 이해하시고, 내원일수 지표를 축소시키기 위해 진료비를 축소 청구하거나, 상병을 변경시키는 등 왜곡된 청구는 하지 않도록 합니다.

Q	우리 한의원은 특정질환(예:관절)에 대한 만성질환자의 비율이 높아 내원일수를 줄이는데 한계가 있습니다. 어떻게 대비해야 하나요?
A	▪ 의무기록(진료기록부, 본인부담금 수납대장, 약재․치료재료 구입대장 등)의 적법한 작성과 관리를 통하여 현지조사 연계시 발생할 수 있는 문제점 등을 사전에 방지하는 것이 중요합니다.

※ 지표연동관리제 시스템의 임상과의 괴리로 인하여 한의원에서 내원일수 지표를 낮추기에는 어려운 부분이 많습니다. 따라서, 한의원에서는 평소 의무기록 등의 관리를 통해 현지조사에 대비하며, 소신껏 환자를 진료하시기 바랍니다.