서 울 특 별 시 한 의 사 회

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문서번호		서한의 제 130 호	선결				지시
시행일자		2016. 8. 12. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목   ‘급여제한여부조회’ 안내 요청

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 국민건강보험공단 서울지역본부 보험급여부-19442(206.08.03)

3. 「국민건강보험 요양급여의기준에관한규칙」제4조에 규정되어 있는 급여제한여부조회제도는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생원인이 「국민건강보험법」상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하되, 요양기관은 지체없이 「급여제한여부조회서」를 건보공단으로 송부하여 건강보험 적용여부의 결정을 회신(7일 이내)받아 건보공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하는 법적제도입니다.

4. 하지만, 건보공단은 일부 요양기관에서 건강보험으로 치료가 가능한 사고의 경우에도 건보공단에 급여제한여부를 조회하지 않고 요양기관 자체판단으로 보험급여를 제한하여 이에 대한 민원이 빈번히 발생되고 있고 또한 최근 사회문제가 되고 있는 산재사고나 학교폭력사고에 대해 임의로 보험급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생되어 수급권 침해와 건보공단 보험재정 누수의 원인이 되는 것에 대하여 ‘급여제한여부조회’에 대한 안내를 요청하였습니다.

5. 이에 첨부와 같이 ‘급여제한여부조회 안내문’을 송부하오니, 귀 분회 소속회원님들께 적극 홍보하여 주시기 바랍니다.

□ 첨부 : 급여제한여부조회제도 안내문 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

“건강보험 적용이 안된다고요! □급여제한여부조회 제도□를 거치셨나요?

급여제한여부조회제도 안내

급여제한여부조회제도란?

건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 하며, 공단에서 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도 … 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조

급여제한여부 조회대상은?

○ 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때

○ 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때

○ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때 등

급여제한여부 조회절차

공 단	③ 수진자의 상병발생경위 확인 및 요양기관, 경찰서등 관련자료 확보 ④ 보험급여 적용여부 결정

⑤급여제한여부 결정 통보                        ⑤급여제한여부 결정 통보

(조회서 접수일로부터 7일이내)                              (조회서 접수일로부터 7일이내)

②급여제한여부조회

(폭행사고, 교통사고, 음독사고, 자해사고 등)

요양기관	①보험급여 신청	수진자

자세한 내용은 건강보험공단 홈페이지에서 확인하세요!

국민건강보험 서울지역본부