서 울 특 별 시 한 의 사 회

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사무처장 : 김석모  국장 : 김태준  부장 : 김윤기, 윤상환  과장 : 김승기  담당 : 윤덕영 / 홈페이지 : www.soma.or.kr

문서번호		서한의 제 54 호	선결				지시
시행일자		2017. 5. 12. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목   자동차보험 심사 주요 청구오류 방지 관련 안내

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 대한의-2017-05-0041 동제목

3. 상기근거에 의거 ‘자동차보험 심사 청구오류 방지’와 관련하여 첨부와 같이 안내하오니, 귀 분회 소속 회원들이 관련 업무에 참고할 수 있도록 안내하여 주시기 바랍니다.

□ 첨부 : 자동차보험 심사 주요 청구오류 방지 관련 안내문 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

자동차보험 심사 주요 청구오류 방지 관련 안내

한의의료기관의 자동차보험 진료비 심사청구 시 다빈도로 발생하는 청구오류를 방지하고자 아래와 같이 안내드리오니 자동차보험 진료비 청구 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

-  아 래  -

□ 자동차보험 청구오류 현황

○ 의료기관 종별 청구오류 발생현황(2016년 기준)

(단위 : 건)
구분	총계	F	A	K	B	U	L
총계	468,492	322,936	111,430	20,298	3,036	2,543	8,249
상급종합병원	14,414	7,153	6,631	511	75	34	10
종합병원	35,084	22,249	6,628	4,717	689	750	51
병원	41,113	15,366	17,639	5,736	1,235	686	451
요양병원	1,905	232	924	693	13	11	32
의원	56,421	3,593	37,400	6,422	492	1,023	7,491
치과병원	197	67	101	15	4	8	2
치과의원	58	27	19	12	0	0	0
보건의료원	61	25	33	2	0	1	0
한방병원	11,275	5,358	3,626	1,871	178	30	212
한의원	307,964	268,866	38,429	319	350	0	0

* 자료출처 : 심사평가원

- 한의원의 경우 F코드의 발생률이 전체 청구 오류 중 87.3%를 차지하며, 이는 비용이 정해지지 않은 한의 물리요법(ICT, TENS, 도인운동요법 등) 및 한방 관련 의약품(복합엑스제, 한방파스)의 자료 미제출 및 신고된 금액과 상이하게 비용을 청구하는 사례인 것으로 확인됨

* 주요 심사(조정)내역 사유별 코드

F코드 : 구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출분 조정

A코드 : 금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)

K코드 : 산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정

B코드 : 자동차보험진료수가기준 적용착오 비용 조정

U코드 : 의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제

L코드 : 검체검사위탁검사, 개방병원 의뢰진료, 위탁진료, 시설 등 공동이용 진료 시 실시기관기호 및 검사의뢰일 기재착오 또는 누락 조정

□ F코드 관련 유의사항

○ 한의의료기관에서는 비급여 행위에 대한 비용산정목록표 등을 제출한 뒤 바로 진료비를 청구하지 말고 반드시 심평원의 처리결과를 확인한 후 진료비를 청구하시어, 심사조정('F코드‘)되는 사례를 방지하시기 바랍니다.

- 자동차보험 진료수가 최초 청구 전 비용산정목록표 제출

· 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용

· 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가

- 비용산정목록표를 제출한 경우, 진료수가 청구전에 반드시 처리결과를 확인(처리완료) 후 청구

□ 비용산정목록표 제출 및 진행사항

○ 비용산정목록표 제출

○ 신청 및 자료제출 진행과정 조회

○ 신고결과 조회

□ 관련 근거

○ 자동차보험진료수가에 관한 기준

제8조(진료수가의 산정방법) ① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다.

1.~4. 생략

5. 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가

②~③ 생략

○ 자동차보험진료수가 심사업무 처리에 관한 규정

제9조(목록표 등의 제출) ① 의료기관은 진료수가를 최초로 청구하는 때에는 실제 구입가격을 확인할 수 있는 구입증빙자료를 첨부한 다음 각 호의 목록표 등을 심사평가원에 제출하여야 한다. 이 경우 목록표 등은 진료수가 청구 전에 도달될 수 있도록 한다.

1. 원료약 구입목록표

2. 치료재료 및 비급여약제 구입목록표

3. 자체 조제(제제)약 목록표

4. 비용산정목록표

② 의료기관은 제1항에 따라 제출한 내용이 변경된 경우에는 변경사항을 심사평가원에 제출하여야 한다.

③~⑥ 생략