(별지 제3호서식)

____년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(추가․제외) 신청서

(지점이 있는 경우 지점단위로 작성)

사업장관리번호			사업자번호+0			사업장(기관)명			동의보감한의원
전화번호						팩스번호						담당자명
검진대상자명단 수령방법주1)					①우편( ) ②팩스( V ) ③EDI( ) ④지사내방( )
※ 아래 지점관련사항은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분으로 작성 생략 가능
지점기호				지점명
연번	성 명		주민등록번호 또는 증번호		근무구분주2)			검진종목 추가․제외주3)
					사무직		비사무직	구분		일반	위암		대장암	유방암	자궁경부암
1							○	추가
								제외
								사유주4)
2							○	추가
								제외
								사유
3							○	추가
								제외
								사유
4							○	추가
								제외
								사유
5							○	추가
								제외
								사유
6							○	추가
								제외
								사유
7							○	추가
								제외
								사유
8							○	추가
								제외
								사유
주1) 검진대상자명단 수령방법 : 해당 수령방법에 ‘○’표기 주2) 근무구분 : 사무직과 비사무직으로 구분하여 ‘○’표기(근무구분만 변경된 경우 포함) (구분이 명확하지 않은 경우는 관할지방노동청 또는 지방노동사무소 자문을 받아 기재) 주3) 검진종목 추가․제외 : 추가․제외 항목의 네모 칸 안에 ‘○’표기 주4) 사유 ① 추가 : 전년도미수검자, 신규입사자 등 필히 기재 ② 제외 : 해외근무, 개별 종합검진, 치료 중, 퇴사 등 필히 기재
위와 같이 신고합니다. 2018년 월 일 신청인(사용자 또는 기관장) (서명 또는 직인)

▶수신 팩스: 각 관할 건강보험공단 지사 보험급여(건강검진 파트)

※ 서울시내 각 구별 건강보험공단지사 건강검진 파트 연락처

지역	지사명	지사관할 행정동	전화번호	팩스번호
강남	강남서부지사	역삼, 도곡, 개포	2186-4200~4	3275-8332
강남	강남동부지사	삼성, 대치, 일원, 수서, 세곡, 자곡	3459-0201~3	3275-8451
강남	강남북부지사	논현, 논현1, 논현2, 청담, 압구정, 신사	3218-0200	3275-8690
강동	강동지사	강동구 전체	2225-9202	3275-8670
강북	강북지사	강북구 전체	2289-5200	3275-8728
강서	강서지사	강서구 전체	2657-3221~4	3275-8312
관악	관악지사	관악구 전체	860-5200	3275-8431
광진	광진지사	광진구 전체	2204-7200~3	3275-8490
구로	구로지사	구로구 전체	2610-0200	3275-8411
금천	금천지사	금천구 전체	860-4200	3275-8630
노원	노원지사	노원구 전체	950-8200	3275-8392
도봉	도봉지사	도봉구 전체	2289-3200~3	3275-8748
동대문	동대문지사	동대문구 전체	2173-1200	3275-8371
동작	동작지사	동작구 전체	820-2200~3	3275-8650
마포	마포지사	마포구 전체	3140-0520	3275-8272
서대문	서대문지사	서대문구 전체	3140-8200	3275-8710
서초	서초남부지사	서초, 양재, 내곡	530-0220	3275-8232
서초	서초북부지사	방배, 잠원, 반포	3677-1200	3275-8788
성동	성동지사	성동구 전체	2286-2201	3275-8570
성북	성북지사	성북구 전체	2170-1200	3275-8510
송파	송파지사	송파구 전체	2143-6220	3275-8252
양천	양천지사	양천구 전체	2640-4200	3275-8530
영등포	영등포남부지사	영등포구 여의도동 제외한 전 지역	2164-1200	3275-8212
영등포	영등포북부지사	영등포구 여의도동	3774-5160	3275-8768
용산	용산지사	용산구 전체	2077-5200	3275-8550
은평	은평지사	은평구 전체	2011-1200	3275-8610
종로	종로지사	종로구 전체	2171-1200	3275-8292
중구	중구지사	중구 전체	2010-6220	3275-8354
중랑	중랑지사	중랑구 전체	2204-8200	3275-8590