건강특별시, 서울시한의사회가 함께합니다.

서 울 특 별 시 한 의 사 회

우)02560 / 서울특별시 동대문구 고산자로 420(421호) / 전화 (02)960-0811 / 전송(02)960-0813 / E- m a il : seouloma@naver.com

사무처장 : 김석모  국장 : 김태준  부장 : 김윤기, 윤상환  과장 : 김승기  담당 : 윤덕영 / 홈페이지 : www.soma.or.kr

문서번호		서한의 제 343 호	선결				지시
시행일자		2017. 12. 20. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목   현지조사 부당청구 사례 회원 안내 요청

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 대한의-2017-12-0188(2017.12.20.) 동제목

3. 상기근거에 의거 현지조사 부당청구 사례를 첨부와 같이 알려드리오니, 귀 분회 소속 회원님들께서 관련 업무에 참고할 수 있도록 안내하여 주시기 바랍니다.

4. 더불어, 보건복지부 현지조사 및 국민건강보험공단 현지확인 등의 부당청구 사실여부 확인 시 의료기관의 소명자료로 활용할 수 있도록 진료기록부와 본인부담금수납대장 등 제반문서의 자세한 작성 및 보관에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

□ 첨부 : 한의 관련 부당청구 사례 안내문 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

한의 관련 부당청구 사례 안내

□ 한의 관련 부당청구 사례

○ 한약제제 증량청구

「국민건강보험법 시행령」 제22조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조2항, 보건복지부고시 제2017-214호(한약제제 급여목록 및 상한금액표) 제3조 한방요양기관이 국민건강보험법령에 따라 소요한 한약제제의 약가를 산정하는 경우 별표1(한약제제 급여목록표) 및 별표2(한방건강보험 기준처방별 가격표)에 따른다.

- 현지조사 확인내용

실제 투여량 보다 증량 청구

G한의원은 경방오적산(제품코드:661304400)의 1일 투여량을 한약제제 급여목록표의 규격용량(13.08g)보다 적은 용량(6g)으로 조제 투여하고 청구시에는 규격용량으로 증량청구함.

○ 한약제제 부당청구

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상)제1항의 별표2에따라 한약첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제는 비급여대상임.

보건복지부고시 제2017-214호(한약제제 급여목록 및 상한금액표) 제3조 2항에 따라 한약제제 급여목록표에 등재되지 아니한 한약제제는 한약제제 급여목록표에 등재된 한약제제와 성분, 규격 및 포장단위가 동일한 경우라도 제조업소가 다르거나, 규격 또는 포장단위가 다른 경우에는 이를 한약제제 약가로 산정할 수 없음.

- 현지조사 확인내용

한약제제 부당청구

H한의원은 급여한약제제인 한풍오적산(제품코드:658105180), 한풍향사평위산(제품코드:658105190)의 약제구입 없이 원장이 처방한 한약제를 제조업체(00제약)에 의뢰하여 환으로 만들어 환자에게 투약·처방하고, 이를 한약제제 급여목록표에 등재된 한약제제로 부당청구함

□ 기타 부당청구 사례

○ 공중보건의사 진료 등 부당청구

「의료법」 제36조의2(공중보건의사 고용금지)에 따라 의료기관 개설자는 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제2조제1호의 공중보건의사에게 의료행위를 하게 하거나, 제41조제1항에 따른 당직의료인으로 두어서는 아니됨.

「병역법」 제34조(공중보건의사 등의 편입),「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제9조(공중보건의사의 복무) 제1항에 따라 공중보건의사는 의무복무기간 동안 공중보건업무에 성실히 종사하여야 하며, 제5조1항에 따라 부여받은 공중보건업무 외의 업무에 종사하여서는 아니됨.

- 현지조사 확인내용

공중보건의사를 고용하여 진료후 요양급여비용 부당청구

L병원은 공중보건의사를 당직근무의사로 고용하여 평일야간, 토요일 외래진료 종료 후 또는 일요일˙공휴일에 응급실 등에서 진료하게 한 후 동 병원 소속 의사가 진료한 것으로 진찰료, 약제비 등을 요양급여 비용으로 부당청구함

□ 회원유의사항

보건복지부 현지조사, 공단 현지확인 등 부당청구 사실여부 확인 시 의료기관의 소명자료로 활용할 수 있도록, 평소 진료기록부, 본인부담금수납대장 등 진료관련 기록의 작성 및 보관에 만전을 기하시기 바랍니다.  끝.