건강특별시, 서울시한의사회가 함께합니다.

서 울 특 별 시 한 의 사 회

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사무처장 : 김석모  국장 : 김태준  부장 : 김윤기, 윤상환  과장 : 김승기  담당 : 윤덕영 / 홈페이지 : www.soma.or.kr

문서번호		서한의 제 462 호	선결				지시
시행일자		2018. 3. 19. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목   급여제한여부조회 안내 및 홍보 요청

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 국민건강보험공단 서울지역본부 보험급여1부-5170(2018.3.16.)

3. ‘급여제한여부조회제도’는 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등 상병발생 원인이「국민건강보험법」상 급여제한 대상으로 판단되는 수진자가 내원한 경우에도 요양급여를 실시하되, 요양기관은 지체 없이 ‘급여제한여부조회서’를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)으로 송부하고, 공단에서 건강보험 적용여부를 결정하여 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라 보험급여를 적용하는 법적제도입니다.

4. 하지만, 공단은 일부 요양기관에서 건강보험으로 치료가 가능한 사고의 경우에도 공단에 급여제한여부를 조회하지 않고 요양기관 자체판단으로 보험급여를 제한하여 이에 대한 민원이 다수 접수되고 있다고 합니다.

5. 특히, 최근 사회문제가 되고 있는 산재사고나 학교폭력사고에 대해 임의로 보험급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생하는 바, ‘급여제한여부를 조회제도’를 이용할 수 있도록 귀 분회 소속회원님들께 안내를 부탁드립니다.

6. 더불어, 2018.1.1.부터 출․퇴근 중 사고는 산재보험이 적용되는 바, 첨부의 안내문을 참조하여 안내해 주시고 아울러, ‘요양기관정보마당’에서 급여제한여부조회업무를 Wed EDI로 처리하도록 관련 서비스를 제공하고 있는 바, 적극 활용하여 주시기 바랍니다.

※ ‘급여제한여부조회’ 시스템안내 및 사용방법 설명서 제공 게시판

: 신요양기관정보마당(medi.nhis.or.kr) → 요양기관공지사항 → 568.요양기관 Web EDI

시스템 급여관리업무 사용자 설명서.

□ 첨부 : 1. 급여제한여부조회제도 안내문 1부.

2. 출퇴근재해 보상제도 안내문 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장