〔전체 의료기관용〕

요양급여비용 선지급 신청서(개인용)

국민건강보험공단 앞                                                  2020년    월     일

다음과 같이 선지급 신청을 함에 있어 별지 ‘요양급여비용 선지급 합의서 등’에서 정한 내용을 성실히 이행할 것을 확약하오니 요양급여비용 선지급을 승낙하여 주시기 바랍니다. 선지급과 관련하여 개인정보의 열람 및 이용에 동의합니다.

신청 인	성 명 (대표자)	(인감날인)			요양기관명
	주민등록 번호		사업자등록 번호					요양기관 기호
	전화번호		Fax					E-mail
	주 소 (대표자)
	요양기관 소재지
신청내용	신청구분	□ 3월 선지급		□ 4월 선지급					□ 5월 선지급
	신청금액	금 원 (금 원 )		금 원 (금 원 )					금 원 (금 원 )
	처리기간	◇ 신청·접수 후 7영업일 이내 지급 ⇒ 다만, 처리기간은 상황에 따라 변동될 수 있습니다. ◇ 3월, 4월, 5월 선지급(3개월분) 동시 신청 가능하며, 동시 신청 시 4월 선지급은 4월 중 지급되며, 5월 선지급은 5월 중 지급됩니다.
	선지급금 입금계좌	공단 등록 요양급여비용 지급계좌				SMS 통지	□ 신청인 HP: □ 거절
※ 제출서류 : 신분증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부, 인감증명서 1부(최근 3개월 이내 발행한 서류)

〔전체 의료기관용〕

요양급여비용 선지급 신청서(법인용)

국민건강보험공단 앞                                                  2020년    월     일

다음과 같이 선지급 신청을 함에 있어 별지 ‘요양급여비용 선지급 합의서 등’에서 정한 내용을 성실히 이행할 것을 확약하오니 요양급여비용 선지급을 승낙하여 주시기 바랍니다. 선지급과 관련하여 개인정보의 열람 및 이용에 동의합니다.

신청 법 인	법인명	(인감날인)				법인		대표자 성 명
	요양기관명							연락처
	법인등록 번호		사업자등록 번호							요양기관기호
	법인전화 번호		Fax							E-mail
	법인주소
	요양기관 소재지
신청내용	신청구분	□ 3월 선지급			□ 4월 선지급						□ 5월 선지급
	신청금액	금 원 (금 원 )			금 원 (금 원 )						금 원 (금 원 )
	처리기간	◇ 신청·접수 후 7영업일 이내 지급 ⇒ 다만, 처리기간은 상황에 따라 변동될 수 있습니다. ◇ 3월, 4월, 5월 선지급(3개월분) 동시 신청 가능하며, 동시 신청 시 4월 선지급은 4월 중 지급되며, 5월 선지급은 5월 중 지급됩니다.
	선지급금 입금계좌	공단 등록 요양급여비용 지급계좌					SMS 통지		□ 신청인 HP : □ 거절
연대보증인	성명	주민등록번호		신청법인과의 관계					연락처
첨부서류 : 연대보증서(연대보증인은 법인대표자 1인)
※ 제출서류 : 대표자 신분증 사본 1부, 사업자등록증 사본 1부, 법인등기부등본 1부, 법인인감증명서 1부. (최근 3개월 이내 발행한 서류)

공단은 연대보증인에게 요양급여비용 선지급 합의서와 이 합의서 상의 중요한 내용을 설명하여야 하며 사본을 교부하여야 합니다.

연 대 보 증 서

★ 연대보증은 재산상 손실을 가져올 수도 있는 중요한 법률행위이므로 미리 뒷면 “연대보증인이 꼭 알아 두어야 할 사항”과 합의서의 내용을 잘 읽은 후 신중한 판단을 하시고,

★ 굵은 선

으로 표시된 계약서 끝 부분은 보증인이 반드시 자필로 기재하시기 바랍니다.

국민건강보험공단 앞                                          2020년     월     일

연대보증인	(인감날인)
주 소

연대보증인(이하 “보증인”이라 합니다)은 요양급여비용 선지급 신청법인이 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 합니다)에 대하여 현재 및 장래에 부담하는 제1조에서 정하는 범위의 모든 채무에 대하여 신청법인과 연대하여 보증채무를 지며, 보증채무의 이행에 관하여도 신청법인이 공단에 제출한 요양급여비용 선지급 신청서 및 선지급 합의서의 피보증채무에 관한 내용이 적용됨을 인정하고, 아래 내용을 확약합니다.

제1조 보증채무의 내용

① 보증인은 아래의 내용에 따라서 보증채무를 부담합니다.

신청법인 :	법인명 :
	주 소 :

2. 피보증채무의 범위

공단은 피보증채무의 범위를 설명하였고 보증인은

연대보증

에서 정한 채무(원금, 지연배상금을 포함합니다)를 보증하기로 합니다.

	연대보증
신청법인이 공단에 대하여 요양급여비용 선지급 신청서 및 선지급 합의서에 의한 거래로 말미암아 현재 및 장래에 부담하는 모든 채무(상환기일을 보증인의 동의를 받아 연장한 때에는 그 채무 포함) 2020년 월 일자 선지급 신청서 및 합의서 등

제2조 첨부서류의 종류

① 보증인은 연대보증서와 함께 아래의 서류를 첨부하여야 한다.

1. 연대보증인 신분증 사본 1부.

2. 연대보증인 인감증명서 1부.

※ 보증인은 다음사항을 읽고 본인의 의사를 사실에 근거하여 자필로 기재하여 주십시오.

(기재사항 :  1. 수령함.    2. 들었음.)

○ 요양급여비용 선지급 합의서와 이 신청서 사본을 확실히 수령하였습니까?
○ 위 신청서 및 선지급 합의서의 중요한 내용에 대하여 설명을 들었습니까?

연대보증인이란?

연대보증인이 꼭 알아두어야 할 사항

◉ 공단(채권자)에 대하여 채무자와 동일한 내용의 채무를 부담하는 행위입니다.

◉ 따라서, 연대보증인은 채무자가 채무를 갚지 않을 경우 이를 대신 갚아야 하므로 그만큼 재산상의 손실을 가져올 수 있는 위험을 부담하게 됩니다.

◉ 한편, 연대보증은 보통의 보증과 달리 최고‧검색의 항변권 및 분별의 이익이 없으며 또한 채권자는 어느 연대보증인에 대해서도 주채무의 전액을 청구 할 수 있는 제도입니다.

◇ 용어 해설

최고의 항변권	채권자가 보증인에게 채무의 이행을 청구한 경우에 보증인은 먼저 주채무자가 자력이 있다는 사실 및 그 집행이 용이하다는 것을 증명하여 먼저 주채무자에게 청구할 것을 항변할 수 있는 권리로서 보통보증에서만 인정되는 권리입니다.
검색의 항변권	채권자가 보증인에게 채무의 이행을 청구한 경우에 보증인은 주채무자에게 변제자력이 있다는 사실 및 집행이 용이함을 증명하여 먼저 주채무자에게 집행하라고 그 청구를 거절할 수 있는 권리로서 보통보증에서만 인정되는 권리입니다.
분별의 이 익	보통의 공동보증에 있어서 각 보증인이 채무에 대하여 보증인의 수에 따라 균등비율로 분할하여 그 책임을 분담하는 이익을 말하나, 연대보증에서는 인정되지 않습니다.

요양급여비용 선지급 합의서

국민건강보험공단(이하“공단”이라 한다)은 정부의 ‘코로나19 확산에 따른 건강보험 요양급여비용 선지급 특례 확대 시행 요청’과 관련하여 2020.3.19. 개최된 건강보험 재정운영위원회에서 ‘코로나19 관련 요양급여비용 선지급’을 심의‧의결한 요양기관(이하“요양기관”이라 한다)에게 건강보험 요양급여비용을 선지급하여 지원하기로 함에 따라 요양급여비용 선지급을 신청한 요양기관과 다음과 같이 합의를 체결하기로 한다.

제1조 (목적)

본 계약은 공단이 정부의 ‘코로나19 확산에 따른 건강보험 요양급여비용 선지급 특례 확대 시행 요청’에 의하여 건강보험 요양급여비용을 선지급하여 지원하기로 함에 따라 선지급한 요양급여비용의 정산 및 기타 본건 지원과 관련한 양 당사자간의 권리 의무 및 세부 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조 (건강보험 요양급여비용의 선지급)

① 공단은 요양기관의 월 평균 요양급여비용의 최대 3개월분에 해당하는 금원을 요양기관에 선지급하기로 한다. 본 조항에 따른 월 평균 요양급여비용은 공단이 요양기관에 2019년 3월부터 2019년 5월까지 지급한 요양급여비용을 월수로 평균하여 산정된 기준금액에 선지급율을 적용한 금액을 말하며, 선지급율 및 상기 기간의 금원이 없는 요양기관의 기준금액은 공단이 확인하여 정한다.

② 공단은 2020년 3월, 4월, 5월(최대 3개월분)중 요양기관이 선지급 신청한 각 1개월분 금액을 공단에 등록된 요양기관의 요양급여비용 지급계좌에 입금하는 방법으로 제1항에 따른 금원을 지급하기로 한다.

제3조 (선지급 요양급여비용의 정산)

① 제2조에 따라 2020년 3월, 4월, 5월 중 선지급한 요양급여비용의 정산은 공단이 건강보험심사평가원의 청구를 거쳐 3월, 4월, 5월에 요양기관에 지급하여야 하는 요양급여비용에서 전액 상계하고, 잔액은 2020년 7월부터 2020년 12월까지 6개월간 공단이 요양기관에 지급하여야할 요양급여비용에서 1/6씩 분할상계하기로 한다. 다만, 해당 월의 분할상계액이 1/6에 미치지 못할 경우 부족액은 익월에 포함하여 상계하기로 한다. 공단의 상계 시 본 합의체결에 의하여 미리 상계 통지한 것으로 본다.

② 요양기관이 2020년 7월부터 2020년 12월까지 공단에 청구할 수 있는 건강보험 요양급여비용 청구금액이 선지급한 요양급여비용에 미달하여 위 제1항에 따른 상계에도 불구하고 요양기관이 정산하여야 할 금원이 있는 경우 공단의 선택에 따라 공단은 요양기관에 대하여 잔존 정산금액을 지급해 줄 것을 청구하거나, 2021년 1월 이후 요양기관에 지급하여야 하는 요양급여비용 등에서 상계할 수 있다.

③ 공단이 제2항에 따라 잔존하는 정산금액을 지급해 줄 것을 요양기관에 청구하는 경우 요양기관은 지체 없이 해당 금액을 지급하여야 한다.

제4조 (기한의 이익 상실)

요양기관에 다음 각 호의 사유 중의 하나가 발생하는 경우 요양기관의 공단에 대한 선지급 요양급여비용의 정산의무는 별도의 통지 없이 그 즉시 기한의 이익을 상실하고 요양기관은 각호 사유 발생일의 익일로부터 선지급 받은 요양급여비용 전액(제3조에 따라 정산이 된 경우에는 정산된 금액을 제외한 나머지 금액 전액)을 전부 변제하여야 한다. 변제 시 법정이율에 상당하는 지연이자를 가산하여 지급하여야 한다.

요양기관의 폐업(3개월 이상 업무정지 포함), 의료법 기타 관련 법령에 의하여 개업 허가 취소, 의료인의 면허 취소 및 자격 정지 사유가 발생하는 경우

요양기관의 공단에 대한 건강보험 요양급여비용청구권이 양도, 가압류, 압류, 체납처분에 기한 압류, 기타 강제집행 결정이 내려진 때

요양기관이 부도, 거래정지처분, 해산, 파산절차, 회생절차, 개인회생절차, 워크아웃 기타 이와 유사한 절차의 신청 또는 개시가 있는 경우

제5조 (협조)

정부정책에 따라 신청내용 등에 변경이 발생하는 경우 그에 따른다.

제6조 (관할법원)

본 합의와 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 분쟁을 관할하는 법원은 민사소송법에 따른 관할법원으로 한다.

본 합의의 체결 및 성립을 증명하기 위하여 공단과 요양기관은 본 합의서를 2부 작성하여 각각 기명날인 한 뒤 1부씩 보관하기로 한다.

2020.       .        .

“공단”

국민건강보험공단

주소 :

대표 :

담당자(대리인) :             (인감날인)

“요양기관”

명칭 :

주소 :

대표 :                      (인감날인)