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관 리 번 호

협회비 CMS 자동이체 신청서

◈수납업체 및 요금정보(수납업체 기재란)
수 납 기 관	서울특별시한의사회			대 표 자
사업자등록번호	204 – 82 - 06636			요금 종류			협 회 비
◈자동이체 신청내용(신청자 기재란)
신청인 / 면허번호		/		소 속 분 회
주 소 (근무처 또는 거주지)						전화번호 :
						휴대폰 :
이체금액(매월)		원	출 금 일		□ 매월 10일 (잔고부족시 20일, 25일) □ 매월 20일 (잔고부족시 25일, 28일)
납부총액(납부횟수)		원(총 회)
출 금 은 행 명				예 금 주 명
출금계좌번호				예금주 생년월일
상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 : 인 또는 서명 (신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
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