건강특별시, 서울시한의사회가 함께합니다.

서 울 특 별 시 한 의 사 회

우)02560 / 서울특별시 동대문구 고산자로 420(421호) / 전화 (02)960-0811 / 전송(02)960-0813 / E- m a il : seouloma@naver.com

사무처장 : 김석모  국장 : 김태준  부장 : 김윤기, 윤상환  과장 : 김승기  담당 : 윤덕영 / 홈페이지 : www.soma.or.kr

문서번호		서한의 제 139 호	선결				지시
시행일자		2017. 7. 10. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목    한의 부당청구 사례 관련 안내

1. 한의학 및 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 대한의-2017-07-0033 (2017.7.7.)

3. 건강보험심사평가원에서 제공한 현지조사 결과 확인된 한의 부당청구 사례(산정기준 위반청구)를 첨부와 같이 알려드리오니, 귀 분회 소속회원님들께서 관련 업무에 참고하실 수 있도록 안내하여 주시기 바랍니다.

□ 첨부 : 한의 부당청구 사례 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

한의 부당청구 사례 안내

□ 한의 부당청구 사례

○ 요양기관 외 진료 후 요양급여비용 산정기준 위반청구

- 의료법 제33조, 국민건강보험법 제42조 및 관련법령에 의거, 요양급여는 당해 요양기관에서 행하여야 하며 진료의 필요성이 있으나 거동이 불편 또는 불가능하여 환자 또는 그 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우에만 관련규정에 의하여 요양급여비용을 산정·청구할 수 있음

- 현지조사 확인내용

요양기관 외 진료 후 진찰료 등 산정기준 위반청구

B한의원은 '소화불량(K30)‘ 상병으로 내원한 것으로 청구된 수진자 ○○○의 경우, 실제로는 요양기관 외 장소인 어린이집 또는 대표자의 집에서 상담 및 분구침술 등을 시행하고 요양급여비용을 청구함

○ 한방 시술료 대체청구

- 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 함

- 현지조사 확인내용

분구침술-이침술 후 비강내 침술로 대체청구

C한의원은 '기타 알레르기비염(J303)‘ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 실제로는 귀에 분구침술 등(분구침술)-이침술을 시행하고 비강내 침술(40040)로 요양급여비용을 청구함

○ 한방 시술료 대체청구

- 보건복지부 고시 제2015-206호(2015.12.1.) ‘복수면허(의과, 치과, 한의과)의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법’에 의거, 복수면허 의료인이 개설한 요양기관에서 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여로 적용하도록 규정하고 있음

- 현지조사 확인내용

복수면허 의료인 개설기관 진찰료 산정기준 위반청구

복수면허 의료인이 개설한 A의원과 A한의원은 ‘상세불명의 급성 기관지염’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 같은 날 A한의원과 A의원에서 각각 진찰한 후 진찰료는 1회만 요양급여비용으로 산정하고 그 외 진찰료는 비급여로 적용해야 함에도 진찰료 2회를 요양급여비용으로 청구함

□ 회원 유의사항

○ 보건복지부 현지조사, 공단 현지확인 등 부당청구 사실여부 확인 시 의료기관의 소명자료로 활용할 수 있도록, 평소 진료기록부, 본인부담금수납대장 등 진료관련 기록의 작성 및 보관에 만전을 기하시기 바랍니다.