비급여 공개항목 미실시 확인서

기 관 명 :
요 양 기 호 :
담 당 자 :
담당자 연락처 :

본 의료기관은「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1]공개항목에 해당하는 비급여 진료비용 및 제증명수수료를 고지(운영)하지 않음을 확인합니다.

대 표 자 :		(인)

비급여 공개항목 미실시 기관 (예시)서식