붙임 1		호흡기환자 진료센터 신규 신청서

호흡기환자 진료센터 신규 신청서
의료기관		의료기관명				요양기호
		진료 유형		호흡기환자 진료	코로나19 검사		치료제 처방			확진자 진료
										대면			비대면
		수행여부		□	신속항원 □ PCR □		□			□			□
		주소
		진료예약		(유선전화번호) (‘010-’ 불가)			(인터넷/모바일)
		의료기관 종류		[ ] 의원, [ ] 치과의원, [ ] 한의원, [ ], 병원, [ ] 종합병원, [ ] 기타
진료센터		시작일				종료일						미정
호흡기환자 진료센터 체크리스트								예			아니오
	1) 별도 시간 또는 공간을 활용하여 진료가 가능합니다.
	2) 감염관리 장비 구비, 소독·환기 등 예방 수칙을 준수할 수 있는 진료 환경을 갖춘 기관입니다.
	3) 의사, 간호인력 1명, 진료 보조 등 1명 이상이 상근하는 등 적정 인력을 갖추고 있습니다.
(의료기관) 작성자			성 명 : 소속부서 : / 직책 : 전화번호 :
년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 양천구청장 귀하