■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의2서식]
			진 단 서
등록번호
연 번 호
환자의 성명					환자의 주민등록번호
환자의 주소	(전화번호: )
병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단	(주 상병) (부 상병)								질병분류기호
발병 연월일	년 월 일				진단 연월일				년 월 일
치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견
입원·퇴원 연월일	입원일: 년 월 일부터					퇴원일: 년 월 일
용 도
비 고
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
의료기관 명칭:
주소:
[ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호
성 명:				(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립․공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. “병명”란에는 “임상적 추정”과 “최종진단” 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의3서식]
			상 해 진 단 서
등록번호
연 번 호
환자의 성명					환자의 주민등록번호
환자의 주소	(전화번호 : )
병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단	(주 상병) (부 상병)								질병분류기호
발병 또는 상해 연월일	년 월 일				진단 연월일				년 월 일
상해의 원인 또는 추정되는 상해의 원인
상해 부위와 정도
입원의 필요 여부
외과적 수술 여부
합병증의 발생 가능 여부
통상활동의 가능 여부
식사의 가능 여부
상해에 대한 소견
치 료 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지 (진단일부터 일간)
치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견
입원·퇴원 연월일	입원일: 년 월 일부터					퇴원일: 년 월 일까지
비 고
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
의료기관 명칭:
주소:
[ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호
성 명:				(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립․공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. “병명”란에는 “임상적 추정”과 “최종진단” 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되, 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제6호서식]
사망진단서(시체검안서)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표시를 합니다.
등록번호					연번호			원본 대조필인
① 성 명								② 성 별		[ ]남[ ]여
③ 주민등록번호		-			④ 실제생년월일	년 월 일		⑤ 직 업
⑥ 등록 기준지
⑦ 주 소
⑧ 발 병 일 시		년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
⑨ 사 망 일 시		년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
⑩ 사 망 장 소		주소
		장소	[ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 병원 이송 중 사망 [ ] 기타( )
⑪ 사망의 원인 ※(나)(다)(라) 에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것 만을 적습니다.		(가)	직접 사인					발병부터 사망까지의 기간
		(나)	(가)의 원인
		(다)	(나)의 원인
		(라)	(다)의 원인
		(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황
		수술의사의 주요소견						수술 연월일		년 월 일
		해부의사의 주요소견
⑫ 사망의 종류		[ ] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상
⑬ 외인사 사항	사고 종류	[ ] 운수(교통) [ ] 중독 [ ] 추락 [ ] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타( )					의도성 여 부	[ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상
	사고발생 일시	년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
	사고발생 장소	주소
		장소	[ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( )
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단(검안)합니다. 년 월 일 의료기관 명칭 : 주소 :
의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 성 명: (서명 또는 인)
유 의 사 항
사망신고는 1개월 이내에 관할 구청ㆍ시청 또는 읍ㆍ면ㆍ동사무소에 신고하여야 하며, 지연 신고 및 미신고 시 과태료가 부과됩니다.
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■ 의료법 시행규칙 [별지 제7호서식]
출생증명서
출생아의 부모	부	성명			연령	만 세 ( 년 월 일생) ※ 주민등록상 생년월일을 기재		직업
	모	성명			연령	만 세 ( 년 월 일생) ※ 주민등록상 생년월일을 기재		직업
산모의 주소
출생 장소
	① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산원 ⑥ 기타
출생일시	년 월 일 시 분 (24시간제에 따름)					출생아	성별		남 · 여 · 불상
임신기간	주						성명
다태(多胎)	① 2태 ② 3태 ③ 태		다태아(多胎兒) 출산 중의 해당 출생아의 출산 순위			① 제1아 ② 제2아 ③ 제3아 ④ 제4아
			다태아 출산 중의 태아의 상태			출생 명(남 명,여 명) 사산 태(남태, 여태, 불상)
산모의 산아 수	명 중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태
출생아의 신체 상황						몸무게				□.□□kg
출생아의 건강 상황
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) ※ 유의사항: 출생신고는 1개월 이내에 주소지의 구청․시청 또는 읍․면․동사무소에 하며, 지연 신고 및 미신고 시 과태료가 부과됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제8호서식]
사산(사태)증명서 연번호 :
사산아의 부모	부	성명				연령		만 세 ( 년 월 일생) ※ 주민등록상 생년월일을 기재		직업
	모	성명				연령		만 세 ( 년 월 일생) ※ 주민등록상 생년월일을 기재		직업
사산아 산모의 주소
사산 장소
	① 자가 ② 병원 ③ 조산원 ④ 모자보건센터 ⑤조산원 ⑥ 기타
사산연월일	년 월 일 시 분 (24시간제에 따름)								성별		남 · 여 · 불상
임신기간	주								혈액 검사		1. 수 2. 불수
다태(多胎)	① 2태 ② 3태 ③ 태		다태아(多胎兒) 출산 중의 해당 출생아의 출산 순위						① 제1아 ② 제2아 ③ 제3아 ④ 제4아
			다태아 출산 중의 태아의 상태						출생 명(남 명, 여 명) 사산 태(남태, 여태, 불상)
사산의 종류	① 자연사산 ② 인공임신중절 ③ 기계적 ④ 약제적 ⑤ 기타
자연사산의 원인
인공임신중절을 위한 이유					① 의학적 이유에 따른 것(병명) ② 의학적 이유에 따르지 아니한 것
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인)
							210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]				(앞쪽)
외국인환자 유치 의료기관 등록신청서						처리기간
						20 일
신청인	의료기관 명칭		의료기관 전화번호
	주소		유치 진료과목
	대표자 성명		생년월일 (외국인등록번호)
「의료법」 제27조의2제1항, 같은 법 시행령 제42조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제19조의6제1항에 따라 외국인환자 유치 의료기관 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 한국보건산업진흥원 귀하
※ 첨부서류 1. 별지 제15호서식의 의료기관 개설신고증명서 사본 또는 별지 제17호서식의 의료기관 개설허가증 사본 1부 2. 사업계획서 1부 3. 「의료법 시행규칙」 제19조의3에 따른 전문과목별 전문의의 명단 및 자격증 사본 각 1부
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

								(뒤쪽)
신 청 인				처리기관
				한국보건산업진흥원						보건복지부
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검토					▶	결재
												▼
	등록증 교부	◀				등록증 수령		◀				등록증 발급
※ 유의사항 보건복지부장관은 「의료법」 제27조의2제1항 또는 제2항에 따른 등록요건을 갖추지 않은 경우에는 등록을 취소할 수 있습니다.

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의6서식]

제       호

외국인환자 유치 의료기관 등록증

○ 의료기관 명칭:

○ 주 소:

○ 대 표 자:

○ 유치 진료과목:

○ 등록연월일:

○ 등록번호:

「의료법」 제27조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조의6제4항에 따라 위와 같이 등록하였음을 증명합니다.

년        월        일

보건복지부장관	직인

210㎜×297㎜[백상지(150g/㎡)]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의8서식]			(앞쪽)
[ ] 외국인환자 유치 의료기관 등록증 재발급신청서 [ ] 외국인환자 유치업자 ※ 해당하는 [ ]에 √ 표시를 하시기 바랍니다.						처리기간
						7일
신 청 인	대표자 성명			생년월일
	주 소	(전화: )
등록자 (개인사업 자는 제외)	의료기관 명칭(상호)			유치 진료과목 (의료기관만 기재)
	주 소	(전화: )
재발급 사유
「의료법 시행규칙」 제19조의7에 따라 위와 같이 등록증 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 한국보건산업진흥원 귀하
※ 첨부서류 외국인환자 유치 의료기관 등록증 또는 외국인환자 유치업자 등록증 1부(헐어서 못쓰게 된 경우에만 해당합니다)							수수료
							없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

							(뒤쪽)
신 청 인				처리기관
				한국보건산업진흥원					보건복지부
	신청서 작성				▶	접수					▶	결재
												▼
	등록증 재교부	◀				등록증 수령	◀					등록증 재발급