서 울 특 별 시 한 의 사 회

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문서번호		서한의 제 26 호	선결				지시
시행일자		2016. 4. 22. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목   입원진료에 대한 일반원칙 관련 회원 안내 요청

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 관련근거 : 대한의 제968호(2016.4.21.) 동제목

3. 중앙회 요청사항입니다.

4. 건강보험심사평가원은 최근 민영보험 가입자의 보험사기와 관련된 입원진료가 사회적 문제로 부상됨에 따라, 사전예방의 일환으로 ‘입원진료에 대한 일반원칙’등에 대한 회원 안내를 요청하였습니다.

5. 이에 첨부와 같이 관련 사항을 알려드리오니, 귀 분회 소속회원들이 관련 업무에 참고할 수 있도록 적극 안내하여 주시기 바랍니다.

□ 첨부 : 회원안내문 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

입원진료에 대한 일반원칙 안내

◎ 최근 민영보험 가입자의 보험사기와 관련된 입원진료가 사회적으로 문제가 되고 있어, 건강보험심사평가원에서는 사전예방의 일환으로 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙-입원의 일반원칙’과 더불어 보험사기방지특별법(시행-2016.9.30.)의 주요내용 및 금융감독원에서 공개한 보험사기 다발생 상병명 등에 대한 회원 안내를 요청한 바, 아래와 같이 안내하오니 진료업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

- 아  래 -

□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

○ [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로 회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다.

다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.

□ 보험사기 적발현황

○ 2015년 보험사기 전체 적발금액 6,548억 중 15.2%인 996억원이 허위·과다입원에 의한 보험사기로 적발

(단위: 명, 억원, %)

구분		‘13년	‘14년	‘15년	증감률
전체	금액	5,189(100.0)	5,997(100.0)	6,548(100.0)	9.2(↑)
	인원	77,112(100.0)	84,385(100.0)	83,431(100.0)	1.1(↓)
허위·과다 입원	금액	447(8.6)	735(12.3)	996(15.2)	35.5(↑)
	인원	7,225(9.4)	7,834(9.3)	8,180(9.8)	4.4(↑)
피해과장사고 (자동차)	금액	259(4.9)	396(6.6)	353(5.4)	28.3(↓)
	인원	3,646(4.7)	7,186(8.5)	5,150(6.2)	11.0(↓)

주1) 보험사기관련 통계 등:  금융감독원 자료(이하 동일)

주2) 보험사기유형: 자살·자해, 살인·상해, 음주·무면허운전, 피해과장 사고(자동차) 등

□ 보험사기 특성 및 사례 등

구분	내용
입원사유	목욕탕, 계단, 산, 자전거 타다가 넘어졌다 등 호소 통증(지속적 통증)호소
입원형태	동일 또는 다른 요양기관에 주기적으로 반복 입원
진료형태	물리치료, 경구 진통제, 신경차단술, 관절강내 주사 등 통원 가능한 치료임에도 입원
환자특성	입원 중 다빈도 외출·외박 방사선 촬영, 진통제 투여 등 진단 및 치료거부 가족 등과 동반 입원 보험회사제출용 서류요청 40대이상 중장년층(92.9%) 주부, 무직 등 입원이 수월한 직업군 다수차지

○ 보험사기 입원의 특성

○ 보험사기 적발사례

구분	내용
Ⅰ. 보험사기 혐의자에 의한 경우	○ 보험사기 혐의자 A씨 등 일가족 5명은 중복보장이 가능한 보장성 보험 154개(월 보험료 400만원)를 가입한 후 입원이 필요없음에도 불구하고, 무릎연골이상, 허리 디스크 돌출증, 고혈압 등을 이유로 10년 동안 전국 20여곳의 병원에 2,141일을 입원하여 보험회사로부터 8.5억원 상당의 보험금을 편취하였음
Ⅱ. 요양기관이 유도하는 경우	○ 사무장 병원이 보험설계사와 공모하여서 환자에게 성형수술이나 피부관리를 시행하였음에도 상해나 질병으로 진료받은 것처럼 허위 진단서 등을 발급하여 환자는 약 7억원의 실손보험금을, 병원은 약 6억원의 건강보험요양급여비용을 편취하였음

□ 보험사기 다빈도 상병의 건강보험 입원일수

순위	상병명	평균 입원일수	순위	상병명	평균 입원일수
1	무릎관절증	14.36	6	발목염좌	8.61
2	기타 추간판장애	7.00	7	어깨병변	7.20
3	2형 당뇨병	12.97	8	기타 뇌혈관질환	11.58
4	천식	9.74	9	본태성 고혈압	18.03
5	간염, 간질환	-	10	협심증	4.86

주) 평균입원일수: 2015년 진료비통계지표

□ 보험사기방지 특별법 제정(시행 2016.9.30, 공포 2016.3.29)

○ 제정 배경

- 금융감독원에 따르면 보험사기 적발금액은 2014년 5,997억원에서 2015년 6,549억원으로 지속적으로 증가하고 있음. 보험사기의 증가현상은 보험금 누수를 통해 보험회사의 경영악화 뿐만 아니라 보험료 인상으로 이어져 선량한 다수의 보험계약자들에게 피해를 입히고, 보험이 갖는 사회적 기능을 저해할 우려가 있음.

- 그러나 보험사기를 우리나라의 경우 다른 사기죄와 동일하게「형법」상 사기죄로 처벌하고 있음.

- 이에 보험사기 방지를 위한 특별법을 마련하여 건전한 보험거래질서를 확립하고 보험사기를 예방하도록 함으로써 사회적 손실을 경감시키려는 것임.

○ 주요내용

주요내용	비고
제5조(보험계약자등의 보호) 보험회사는 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하여서는 아니된다. 제15조(과태료) 제5조제2항을 위반하여 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급한 보험회사에게는 1천만원 이하의 과태료를 부과한다.	- 보험사에 계약자 보호의무 구체화
제6조(수사기관 등에 대한 통보) 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다.	- 수사기관에 수사의뢰 근거
제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) ① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하“입원 적정성”이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 ⌜국민건강보험법⌟ 제62조에 따른 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있다. ②건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수가기관에 통보하여야 한다.	- 심사평가원에 심사의뢰 및 입원 적정성에 대한 심사 근거
제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.	- 보험사기죄 처벌강화

※ 현행 심사평가원에 심사의뢰 및 입원 적정성 심사근거

· 행정절차법 제7조(행정청간의 협조) 및 제8조(행정응원)