요양기관「지표연동관리제」제도 안내

※ 심사평가원에서 운영중인 지표연동관리제에 대한 회원 이해를 도모하기 위해 아래와 같이 관련 내용을 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

□ 지표연동 관리제 개요

○ 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 분야에 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 미개선시 현지조사, 평가와 연계하여 포괄적으로 관리하고자 하는 제도

□ 지표연동 관리 대상항목

관리항목	산정기준	한방요양기관 적용사항
내원일수	내원일수지표(VI) 1.1 이상, 개설기관 상위 15%	적용
급성상기도감염 항생제 처방률	항생제 처방률 80% 이상 기관	미적용
주사제 처방률	주사제 처방률 60% 이상 기관	미적용
약품목수	6품목 이상 처방비율 40% 이상기관	미적용
외래처방약품비	외래처방약품비고가도지표(OPCI) 1.3 이상 기관	미적용

□ 관리대상항목(내원일수) 지표 산출식

○ 동일 수진자의 외래 내원일수를 기준으로 산출, 해당기관의 환자 구성을 감안하여 실제    내원일수가 전국평균 내원일수에 비해 얼마나 많은지 비교

□한방요양기관의 경우 KOPG-OM(Korean Out-Patient Group -

Oriental Medicine) 사용하여 분류

[eqn: VI sub h] = [eqn: {sum _{} ^{} V _{hg} ` CDOT N _{hg}} over {sum _{} ^{} V _{g} CDOT N _{hg}}]	[eqn: h]	: 대상요양기관
	[eqn: g]	: 질병군
	[eqn: N_{ hg }]	: 대상요양기관의 질병군별 건수
	[eqn: V _{g}]	: 비교군 전체의 질병군별 건당 내원일수
	[eqn: V _{hg}]	: 대상요양기관의 질병군별 건당 내원일수
	[eqn: VI sub h]	: 대상요양기관의 내원일수 빈도지표

□ 통보기준 및 시기, 관리 등

□ 정보제공서비스

○ 건강보험심사평가원 ‘요양기관 업무포털 서비스’(http://biz.hira.or.kr )접속

*심사정보 - 지표연동관리제 클릭(공인인증서 로그인 필요)

□ 지표연동관리제, 자율시정통보제 비교

구분	지표연동관리제	자율시정통보제
관리기관	건강보험심사평가원	보건복지부, 건강보험심사평가원
관리대상	내원일수 (한방의료기관)	자율시정지표 및 질병군별 내원 일당 진료비, 건당 내원일수
통보방식	분기별 문서 통보	분기별 문서 통보
조치사항	평가(가감)및 현지조사연계	5회이상 통보기관 현지조사 대상
정보조회	http://biz.hira.or.kr (심사정보-지표연동관리제)	http://biz.hira.or.kr (심사정보-자율시정통보)

□ 유의사항

○ 지표연동관리제는 의료기관의 내원일수 지표를 관리하는 심사평가원 관리 시스템으로, 통보되는 기관의 진료비 청구에 문제가 있거나, 부당ㆍ허위의 개연성을 두는 것이 아니므로, 내원일수 지표를 축소시키기 위해 진료비를 축소 청구하거나, 상병을 변경시키는 등 왜곡된 청구 지양함.

○ 실제 진료한대로 청구하면서 과잉진료를 지양토록 환자 관리에 유의함.

(예 : 지속적인 진료가 불필요한데도 매일 오거나 장기로 오는 환자, 환자 상태에 비해 하루에 과다한 진료를 받는 경우 등)

○ 높은 진료지표로 인한 심사평가원의 정밀심사, 현지조사에 대비하여 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 약재․치료재료 구입대장 등의 서류작성․관리를 철저히 함.

* 진료기록부 : 진료를 받은 자의 주소·성명·주민등록번호·병력(病歷) 및 가족력(家族歷), 주된 증상, 진단 결과, 진료경과 및 예견, 치료 내용(주사·투약·처치 등) 등 경과기록을 상세히 기재함.