진 료 의 뢰 서
성명		성별 남/여			나이 세
주민번호		주소
상병코드 및 상병명	1. 2. 3.
진료기간	~
C/C	O/S
의뢰사항
의뢰일자 20 년 월 일 전화 한의원 명칭 Fax 면허번호 한의사 (서명)
1. 이 진료의뢰서는 1차진료후 2차진료를 받고자 하는 경우 1차진료 담당의사로부터 요양급여 기준에 따라 무상으로 교부됩니다. 2. 의사의 발급일로부터 7일(공휴일 제외) 이내에 사용하여야 합니다. 3. 의뢰사항란에는 검사, 치료 등 주요 진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며 여백 부족시에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.
동신한방병원 서울특별시 양천구 오목로 351 대표: (02) 2640 - 2700 FAX: (02) 2640 - 2727