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서 울 특 별 시 한 의 사 회

우)130-817 / 서울시 동대문구 용두1동  26-14  경동한방프라자 420호 / 전화 (02)960-0811(대) / 전송 (02)960-0813

기획부 부장 : 송덕호 차장 : 윤상환 담당 : 진민지 / 홈페이지 : www.soma.or.kr / E- m a il : seouloma@naver.com

문서번호		서한의 제 112 호	선결				지시
시행일자		2013. 6. 25. ( 년)
			접수	일자 시간	. . :
							결 재 ‧ 공 람
경 유
				번호
수 신	분 회 장
			처리과
참 조	사무국장
			담당자

제  목  건강보험심사평가원 자동차보험 진료비 심사 위탁에 따른 진료수가 청구절차 및 방법 등 변경 안내

1. 한의학과 협회 발전을 위한 노고에 진심으로 감사드립니다.

2. 자동차보험 진료비 심사가 2013년 7월 1일 진료분부터 각 손해보험사(공제조합 포함)가 건강보험심사평가원(본원 자동차보험심사센터)에 위탁․시행됩니다.

3. 이에 첨부와 같이 자동차보험 진료수가 심사업무 처리에 관한 규정 및 Q&A 등의 자료를 첨부하여 송부하오니, 귀 분회 소속회원들이 관련업무에 참고할 수 있도록 적극 안내하여 주시기 바라며, 더불어 회원들이 건강보험심사평가원에 자동차보험 청구 기능이 있는 최신 청구프로그램이 설치․유지가 되도록 홍보하여 주시기 바랍니다.

4. 또한, 첨부의 자료는 ‘본회 홈페이지(회원전용 공지사항 게시판)’과 ‘중앙회 홈페이지(회원전용 건강보험 게시판)’에 게시되어 있으니 참고하여 주시기 바라며, 이후 자동차보험 진료비 청구와 관련하여 새로운 정보 및 자료가 입수되면 동 게시판을 통하여 안내할 예정입니다. (※자동차보험심사센터 : Tel) 02-2182-2041~4)

□ 첨부 : 1. 건강보험심사평가원 자동차보험 진료비 심사위탁 관련 변경 요지 1부.

2. 자동차보험 진료수가 청구 절차․방법 변경 안내 1부.

3. 자동차보험 진료수가 심사 관련 Q&A 1부.

4. 자동차보험 교육자료(건강보험심사평가원) 1부.  끝.

서 울 특 별 시 한 의 사 회 장

□ 첨부 1.

○ 2013. 7. 1 진료분부터 자동차보험 진료비 심사가 건강보험심사평가원으로 위탁되게 됨에 따라,

변경되는 자동차보험 진료수가 청구방법 및 절차 등에 대한 관련사항을 안내합니다.

□ 건강보험심사평가원 자동차보험 진료비 심사위탁 관련 변경 요지(要旨)

구분		위탁 전	위탁 후
시행일		-	▪2013년 7월 1일 진료분부터
청구처		▪각 보험회사	▪심사평가원 본원(단일창구)
청구 매체 및 청구방법		▪서면 청구 위주 ▪수시 청구	▪전자(원칙)ㆍ서면(일부) 청구 ▪주단위, 월단위 청구
서식		▪진료수가 지급청구서	▪진료수가 청구서, 명세서
청구구분		-	▪구분 있음(보완, 추가)
진료분야구분		-	▪의과, 치과, 한의과
점검		-	▪단순청구오류 수정보완
목록표 제출		-	▪진료수가 청구 前 제출 -원료약 구입목록표, 치료재료 및 비급여 약제 구입목록표, 조제(제제)약 목록표, 비용산정 목록표 *한의과의 경우 비급여 약제 및 행위에 대해서 ‘비용산정 목록표’만 제출 필요
심사		▪각 보험사별 심사직원 심사 및 의료기관과 지급액 협의 결정	▪심사평가원에서 일괄심사 -의료적 전문성에 기초한 일관성 -수가 및 급여기준의 투명성 기대
지급		▪지급청구액 조정협의를 거쳐 지급	▪심사평가원의 심사결과에 따라 지체없이 지급
이의제기		▪보험사만 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사청구 가능	▪의료기관 및 보험사 심평원에 이의제기 가능 *의료기관 심사청구 가능토록 법 개정 추진중
처리기간	심사	▪청구일로부터 30일 이내에 청구액 지급	▪청구일로부터 15일 이내에 심사결과 통보, 30일 이내 지급
	이의 제기	▪지급 청구일로부터 60일 이내에 분쟁심의회에 심사청구	▪심사결과통보서를 받은 날로부터 10일 이내 ▪이의제기를 받은 날로부터 10일 이내 처리
	이의제기 결과통보	-	▪접수일로부터 10일
	보완자료 요청	-	▪보완요청 10일이내 제출
의료장비신고		▪비급여 의료행위에 대한 의료장비 선택적 신고	▪비급여 의료행위(예:한방물리요법)에 대한 의료장비(예:간섭파치료기등) 필수신고 * 진료수가 청구 前 신고요망

□ 첨부 2.

자동차보험 진료수가 청구절차ㆍ방법 변경 안내

	< 주요 변경 사항 >
○ 2013.7.1 진료분부터 자동차보험 진료비 심사가 건강보험심사평가원으로 위탁됨 - 진료비 청구처가 보험회사등에서 건강보험심사평가원으로 변경 ○ 진료수가 청구前 비급여 약제 및 비급여 행위에 대하여 ‘비용산정 목록표’ 필수자료 제출 - 비급여약제인 한방생약제제(한방파스포함)에 대해서도 ‘비용산정 목록표’로 자료 제출 - 자료제출방법은 심사평가원 진료비청구포털서비스, 요양기관업무포털서비스, 서면 이용 ○ 의료장비를 이용하는 비급여행위(예:맥파검사등)에 대해 진료수가 청구前 의료장비현황 신고 ( * 기 신고된 한의원은 불요) ○ 심사평가원 심사결과에 대해 이의제기할 수 있는 ‘이의제기’ 제도 신설

1. 개요

□  주요내용

○ 자동차손해배상보장법 시행령․시행규칙 개정(2012.8.22, 9.4)에 따라, 의료기관의 자동차보험 진료수가 청구에 따른 보험회사 진료비 심사를 ‘건강보험심사평가원(이하 ’심평원)’에 위탁․시행하게 됨.

○ 또한, ‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’이 제정․고시(국토교통부 고시 제2013-224호, 2013.5.8)되어 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구․심사․지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 등을 규정함.

□  법적근거

○ 업무의 위탁(자동차손해배상보장법 제12조의2)

보험회사등은 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사․조정 업무 등을

대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다

○ 자동차보험진료수가 전문심사기관(동법 시행령 제11조의2)

① 법 제12조의2 제1항에서 “대통령령으로 정하는 전문심사기관” 이란 「국민건

강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말한다

② 전문심사기관은 제1항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가가

제15조에 따른 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사한다.

③ 보험회사등은 전문심사기관의 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를

지급하여야 한다.

○ 자동차보험진료수가의 청구․심사․지급․이의제기 등(동법 시행규칙 제6조의2~5)

○ 의료기관은 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구하여야 한다

○ 건강보험심사평가원장은 해당 의료기관 및 보험회사등에 심사결과를 알려야 한다.

○ 의료기관, 보험회사 등은 건강보험심사평가원에 이의제기 할 수 있다

○ 자동차보험진료수가의 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 필요한 세부사항은

국토교통부장관이 정하여 고시한다.

2. 청구 및 지급절차 변경사항

□ 청구 과정

청구과정	내 용
지급보증	▪기존 보험사의 지급보증 절차는 변동없으며, ▪별지 제9호 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’ 발급 받아 진료
접수	▪해당 의료기관에 접수(반송)증 발급 및 보험회사 등에 청구내역 통보 ▪보험회사 등은 청구내역 통보받은 날부터 2일 이내에 심사에 필요한 자료를 심사평가원에 제출
심사	▪국토교통부장관이 고시하는 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 적합한지 심사 ▪자동차보험 전문가 자문단 운영 및 진료심사평가위원회 활용
심사결과 통보	▪접수증 및 심사결과통보서(정보통신망 등 이용)
지급	▪보험회사 등은 심사평가원의 심사결과에 따라 지체 없이 진료수가 지급 ▪의료기관이 보험회사 등으로부터 청구 요청을 받은 환자납부액을 청구하지 않은 경우 의료기관에 지급할 진료비에서 공제 또는 정산 가능
이의제기	▪주체 : 심사평가원의 심사결정에 이의가 있는 의료기관 및 보험회사등 ▪신청기간 : 진료수가심사결과통보서를 받은 날부터 10일 이내 ▪처리기간 : 이의제기를 받은 날로부터 10일 이내

□ 진료수가 청구 및 지급 업무흐름도

3. 청구 방법 변경사항

□ 청구방법 주요 변경사항

구분	현행 자보	➡	변경되는 자보
서식	진료수가 지급청구서		진료수가 청구서, 명세서
청구매체	서면청구 위주		전산청구 위주
서면명세서 접수처	각 손해보험사		심평원 자보심사센터(본원)
청구방법	수시		주 단위, 월 단위
청구구분	-		구분 있음(보완, 추가)
진료구분	의과, 치과, 한의과		의과, 치과, 한의과
진료분야구분	-		의과, 치과, 한의과
점검	-		단순청구오류 수정보완
심사기간	30일이내(지급기한포함)		15일
이의제기	-		심사결과통보일로부터 10일
이의제기결과통보	-		접수일로부터 10일
보완자료요청	-		보완요청 10일이내 제출

□ 청구단위

○ 외래

- 명세서를 외래 방문일자별로 작성하여 주 또는 월 단위로 청구

* 주단위 청구시

ㆍ청구가능일은 방문일이 속한 다음주 월요일~일요일

ㆍ월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분ㆍ청구

○ 입원

- 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주 1회 청구 가능

* 30일을 초과하여 입원한 경우 연계심사를 위해 아래와 같이 기재하여 월단위로 분할 청구가 가능함

ㆍ旣 청구 명세서의 접수번호, 명일련, 최초 입원개시일 기재

□ 서면청구 가능한 의료기관

○ 건강보험 요양급여비용 청구 실적이 없는 의료기관

○ 건강보험 요양급여비용을 정보통신망[포털, EDI] 이외의 방법으로 청구하는 의료기관

4. 청구 서식 변경사항

□ 서식 변경 개요

○ 청구서와 명세서 분리

- (위탁전) 환자 별로 지급청구서 작성

→ (위탁후) 보험회사별 청구서 1장 + 여러 건의 환자별 명세서 작성

○ 명세서 구분

- 의과, 치과, 한의과, 입원ㆍ외래 각각 구분

○ 외래명세서는 내원일자별로 작성

5. 비급여약제 등 목록표 제출사항

○ 반드시 자동차보험 진료수가 접수전에 제출

* 한방 비급여약제(생약제제등) 및 비급여행위(맥파검사 등)등에 대해 비용산정 목록표를 진료수가 접수 후에 제출하게 되는 경우에는 심사 조정됨

○ 비급여 관련 목록표 제출 항목

연번	제출 목록표	제출 방법	비고
1	비급여약제 구입 목록표	진료비 청구포털, 요양기관 업무포털, 서면	* 급여에서 기목록표 제출된 항목은 제출 생략 (한의과 : 부항컵 등) * 한의과의 경우 비급여 약제 및 행위를 ‘비용산정 목록표’로 제출
2	비용산정 목록표
3	자체 조제(제제)약 목록표
4	치료재료대 구입 목록표

○ 목록표 제출 방법

1) 진료비 청구포털 서비스(http://biz.hira.or.kr)

☞ 요양기관업무 포털 왼쪽 하단의 “진료비청구프로그램” 버튼을 클릭하여 프로그램 설치

☞ 건강보험 청구 시 진료비 청구포털 사용기관은 별도 프로그램 설치 불필요

2) 요양기관 업무포털 서비스(http://biz.hira.or.kr)

☞ 자동차보험 > 신청 및 자료제출 : 비급여약제 등 4개 목록표 제출 가능

※ 심사평가원 홈페이지 공인인증서 로그린 후 사용 가능

3) 서면

☞ 우편 또는 팩스를 이용하여 심사평가원 본원(자동차보험심사센터)으로 제출

○ 심사평가원 업무포털을 이용하여 목록표 제출 방법

연번	구분	설명	비고
1	코드구분	통보하는 분류(신청)병의 코드 구분 기재	*구분코드 ․A : 수가, B : 신의료기술 등 급여결정 신청건(행위), C : 신의료기술 등 급여결정 신청건(치료재료)
2	진료구분	진료구분 코드 기재	* 진료구분 (1:의과,2:치과, 9:한방)
3	코드	비급여행위의 경우 [상대가치점수표]의 제3부 행위 비급여 목록에 따른 코드를 기재하고, 신의료기술 등 급여결정 신청건의 경우 ‘SSSSSS’ 코드를 기재
4	분류(신청)명	비급여행위의 경우 [상대가치점수표]의 제3부 행위비급여목록에 따른 분류명을 기재하고, 신의료기술 등 급여결정 신청건의 경우 급여 결정신청명을 기재
5	비용	비급여행위 및 신의료기술 등에 소요되는 실제 비용 기재
6	적용(신청)일	비급여행위에 소요되는 비용변경일 및 신의료기술 등 급여결정신청일 기재
7	첨부파일	가격의 산출근거 및 내역에 관한 자료 유무 기재	․Y:첨부파일 있음. ․N:첨부파일 없음
8	참조란	추가 기술사항 기재

< 비용산정 목록표 입력항목 >

예시 1 : 한방생약제제 입력화면

① http://biz.hira.or.kr(공인인증서 로그인) → ② 자동차보험 → ③ 신청 및 자료제출  → ④ 비용산정 목록표 화면에서 행추가 클릭하면 조회화면 뜸 → ⑤ 코드 또는 품명 입력 후 조회 클릭/선택 체크/확인 클릭 → ⑥ 다시 비용산정 목록표 화면으로 돌아가면 선택 체크 후 코드구분, 진료구분, 비용, 적용일 등 입력

예시 2 : 한방물리요법 입력화면

① http://biz.hira.or.kr(공인인증서 로그인) → ② 자동차보험 → ③ 신청 및 자료제출 → ④ 비용산정 목록표 화면에서 행추가 클릭하면 조회화면 뜸 → ⑤ 코드 또는 품명 입력 후 조회 클릭/선택 체크/확인 클릭 → ⑥ 다시 비용산정 목록표 화면으로 돌아가면 선택 체크 후 코드구분, 진료구분, 비용, 적용일 등 입력

○ 서면을 이용하여 목록표 제출

1) 비급여 한방생약제제의 경우 : 별지 제13호 서식을 작성하여 우편 또는 팩스로 접수

[별지 제13호 서식] (예시)

[자동차보험]

비용산정 목록표
의료기관	기 호		11932887		작성자	김 영 미 (인)
	명 칭		홍길동 한의원
					확인자	홍 길 동 (인)
	T E L		(02) 1234-5678
코드 구분	진료 구분	코드		분류(신청)명	비용		적용(신청)일
A A .	9 9 .	92010 92010 .		한방생약제제(당귀수산) 한방생약제제(곽향정기산) .	5,000원 5,000원 .		2013.7.1 2013.7.1 .

주 1) 코드 구분은 해당 코드를 기재

- A: 수가, B: 신의료기술등 급여 결정신청건(행위), C: 신의료기술등 급여 결정신청건(치료재료)

2) 진료구분은 해당 구분자를 기재 : - 1: 의과, 2: 치과, 9: 한방

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

2) 비급여 한방물리요법의 경우 : 별지 제13호 서식을 작성하여 우편 또는 팩스로 접수

[별지 제13호 서식] (예시)

[자동차보험]

비용산정 목록표
의료기관	기 호		11932887		작성자	김 영 미 (인)
	명 칭		홍길동 한의원
					확인자	홍 길 동 (인)
	T E L		(02) 1234-5678
코드 구분	진료 구분	코드		분류(신청)명	비용		적용(신청)일
A A	9 9	49020 29012 .		한방물리요법(경근간섭저주파요법) 가속도맥파검사 .	5,000원 10,000원 .		2013.7.1 2013.7.1 .

주 1) 코드 구분은 해당 코드를 기재

- A: 수가, B: 신의료기술등 급여 결정신청건(행위), C: 신의료기술등 급여 결정신청건(치료재료)

2) 진료구분은 해당 구분자를 기재 : - 1: 의과, 2: 치과, 9: 한방

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

□ 유의사항

○ 한방생약제제 및 한의과비급여행위 등 필수자료 제출건에 대해서는 ‘비용산정 목록표’ 로 제출하며, 반드시 진료수가 청구 前에 제출토록 함.

※ 정보통신망을 이용하여 진료수가를 청구하는 경우에는 필수 자료 제출 등에 대해서도 정보통신망을 이용하여야 함.

○ 한방물리요법 등 비용산정 목록표 제출항목에 대해 의료장비 신고를 하지 않은 경우(예: 경피전기자극요법(TENS), 경근간섭저주파요법(ICT) 등)에는 반드시 진료수가 청구전에 아래의 의료장비현황 신고대상을 참고하여 의료장비 신고를 하도록 함.

< 의료장비 신고대상 >

장비번호	장비 품목 대분류	장비 품목 소분류
이학요법 행위 관련 장비 [기본물리치료장비]
C10100	적외선조사기
C10200	냉공기치료기
C10300	자외선치료기
C10400	초음파치료기
C10500	초단파치료기
C10600	극초단파치료기
C10700	의료용전자기발생기
C10801	저주파자극기	(TENS, ICT, SSP, EDIT) 단독 및 병용 기기
C10802	저주파자극기	(TENS, ICT, SSP, EDIT) 및 (EST) 병용 기기
C10803	저주파자극기	전기자극치료(EST) 단독 기기
이학요법 행위 관련 장비 [단순재활치료장비]
C20100	파라핀욕치료기
C20200	증기욕치료기
C20300	정규욕조
C20400	대조욕조
C20501	월풀욕조	월풀욕조(수족지용)
C20502	월풀욕조	월풀욕조(전신용)
C20600	하버드 탱크
C20700	유속치료기
C20800	간헐적견인치료기
C20900	레이저치료기
C21000	지속적수동운동기
C21101	등속성운동치료기	등속성운동치료 단독 기기
C21102	등속성운동치료기	등속성운동치료 및 등속성운동기능검사 병용기기
C21200	파동형공기압치료기
C21300	이온삼투요법기
C21400	의료용조합자극기
E20100	광중합기
한방 행위 관련 장비 [한방검사장비]
F10100	양도락기
F10200	맥전도기
F10300	색채요법기
F10400	맥파기
F10500	가속도맥파기
F10600	경락기능검사기
F10700	전산화팔강검사기
F10800	수양명경경락기능검사기
한방 행위 관련 장비 [한방치료장비]
F20100	추나치료대
F20200	적외선조사기
F20300	레이저침시술기
F20400	전기침시술기
F20500	전자침시술기

○ [상대가치점수표]의  제3부 행위 비급여 목록에 목록고시가 되어 있지 않은 한방물리요법 행위에 대해서는 아래의 행위명을 참고하여 비용산정목록표를 제출토록 함.

< 한방물리요법 행위명 참고안 >

※ 자료출처 : 한의의료행위 행위정의 구축과 분류 개선 및 관리체계 구축 연구      (2011.12, 대한한의사협회)

행위명	비고	행위명	비고
도인운동요법		경근극초단파요법
경근수기요법		자석첩부요법
추나요법		경피자외선조사요법
작업치료		종합가시광선조사요법
일상생활동작훈련치료	ADL therapy	경맥저출력레이저조사요법
경피급냉치료		냉온욕
파라핀욕		한약물욕
경피전기자극요법	TENS	증기욕
기능적전기자극요법	FEST	한약훈증요법
경근간섭저주파요법	ICT	경추견인
경근미세전류자극요법		골반견인
경근초음파요법		한방통전약물요법
경근단파요법		한방언어요법
경근초단파요법		압박치료

※ 보험회사 등 코드 및 명칭

보험회사 등	코드	보험회사 등	코드
메리츠화재해상보험	01	전국택시공제조합	21
한화손해보험	02	전국버스공제조합	22
롯데손해보험	03	전국화물자동차공제조합	23
GFMI손해보험	04	전국개인택시공제조합	24
흥국화재해상보험	05	전국전세버스공제조합	25
삼성화재해상보험	08	전국렌터카공제조합	30
현대해상화재보험	09	AXA손해보험	41
LIG손해보험	10	The-K 손해보험	42
동부화재해상보험	13	ERGO다음다이렉트손해보험	43
AIG손해보험	17	현대하이카다이렉트자동차보험	45

※ 문의처

○ 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터

부서	담당업무	연락처	비고
자동차보험 심사기획부	행정, 기본계획 수립 심사기준개발 등 심사 인프라구축 등	2182 - 2002, 2003~6 2182 - 2010, 2011~4 2182 - 2020, 2021~4
자동차보험 심사1부	자동차보험진료수가 심사	2182 - 2041~2044	* 한의과 심사 예정
자동차보험 심사2부	전산점검개발	2182 - 2090, 2091~2
	심사시스템 개발	2182 - 2071, 2072~3, 2080, 2081~5
자동차보험 심사3부	자동차보험진료수가 심사	2182 - 7500, 7501, 7502, 7504
자동차보험 심사4부	자동차보험진료수가 심사	2182 - 7530, 7534, 7531, 7532

○ 대한한의사협회 보험팀 ☎ 02-2657-5036, -5072

□ 첨부 3.

자동차보험 진료수가 심사 관련 Q&A (심평원 작성)

1. 청구 및 접수 관련사항

Q1		자동차보험 진료수가는 언제부터 건강보험심사평가원으로 심사청구 하여야 하나요?

○ 2013년 7월 1일 진료분부터 우리 원으로 청구하시면 됩니다.

Q2		2013년 7월 1일 이전부터 입원하여 계속 진료중인 경우 어떻게 청구하여야 하나요?

○ 진료내역을 분리하여 ‘13년 7월 1일 이전 진료분에 대해서는 해당 보험회사등에 청구하시고, ’13년 7월 1일 이후 진료분부터 우리 원으로 청구하시기 바랍니다.

○ 이 경우 이전 진료내역과 연계심사를 위하여 정보통신망 청구시 청구구분의 코드구분란에 “3”, 최초입원개시일을 기재하고, 서면 청구시 특정내역란 또는 명세서 여백에 최초입원개시일을 반드시 기재하여야 합니다.

○ 예시) 2013. 5. 23일 14시에 3등급 간호관리료를 적용하는 종합병원에 입원하여 2013. 7. 13일(입원 후 52일차) 16시에 퇴원한 경우

▶ 정보통신망으로 청구하는 경우

청구구분
코드구분	접수번호	명일련번호	최초 입원개시일
3			20130523

상병명				분류기호	수술		진료과목		당월진료개시일
									20130701
입원일수		13	일	(Ⅰ)	(Ⅱ)	줄 번호	코드구분	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
구 분
2.	① 일반			525,960		0003	1	AB203	종합병원3등급간호관리료적용입원료	43,830	1	12	525,960
	② 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
						특정내역		최초입원개시일: 20130523

▶ 서면으로 청구하는 경우

Q3		서면 청구서 및 명세서의 접수처는 어디인가요?

○ 자동차보험 진료수가는 의료기관 종별 및 지역구분 없이 모두 우리 원의 본원으로

청구하여야 합니다.

○ 서면 청구명세서 또는 심사참고자료 등을 우편 또는 내방하여 접수하고자 하는 경우에는 아래의 문서 접수처에 접수하여야 합니다.

우편번호: 137-927

주소: 서울특별시 서초구 반포대로 22 서초평화빌딩 13층 자동차보험심사센터

Q4		서면 명세서를 팩스로 접수해도 되나요?

○ 서면청구는 서면으로 작성한 원본을 우편이나 인편으로 보내는 것입니다.

○ 팩스는 송․수신 시 일부전송 및 수신실패, 일부누락 등으로 송신 자료가 훼손될 우려가 아주 높아 팩스 접수는 불가합니다.

Q65		전주에 있는 정형외과 의원입니다. 자동차보험 진료수가를 광주지원으로 청구하여야 하나요?

○ 그렇지 않습니다. 자동차보험진료수가는 의료기관 종별 및 지역구분 없이 모두 우리 원의 자동차보험심사센터(본원)로 청구하여야 합니다.

Q6		심사불능코드 J1(보험회사등 요청에 의한 지급불능건)에 대한 상세내용 확인은 어디로 해야 하나요?

○ 심사불능코드 J1은 자격점검 관련 지급불능의 경우로 해당 보험회사 등으로 확인하시기 바랍니다.

Q7		보험회사등별로 청구서와 명세서를 구분하여 각각 작성해야 하나요?

○ 우리 원은 의료기관의 진료수가 청구내역 및 심사결과를 해당 보험회사등에 통보하고, 보험회사등에서 진료수가를 지급하기 때문에 보험회사등별로 각각 구분하여 작성하여야 합니다.

Q8		다중 추돌사고 등 여러 보험회사등이 배상책임을 비율로 지불보증을 하는 경우 해당 보험사별로 각각 작성하여 청구해야 하나요?

○ 대표 보험회사등 1곳으로 기재하여 전체 진료수가를 청구하면 해당 보험회사등간 정산하여 지급할 것입니다.

Q9		현재 보험회사등으로 청구시에는 진료수가 비용이 많은 입원의 경우 30일 이내건도 분할하여 청구하였는데, 심사평가원으로 청구시에도 분할하여청구 가능하나요?

○ 입원 진료수가는 정보통신망으로 청구시 퇴원일이 속한 날의 다음주 월요일부터 주 1회 청구(월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구)할 수 있으며, 서면으로 청구시 퇴원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구할 수 있습니다. 또한, 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 월단위로 분할청구 할 수 있습니다.

○ 따라서, 계속 입원 중인 환자의 동일 월의 진료분을 주단위 또는 일부 기간을 분할하여 청구할 수 없습니다.

○ 단, 지급보증 한도를 초과한 경우에는 지급보증 한도내에서 입원기간을 분할하여 청구할 수 있습니다.

Q10		지급보증 한도 초과시 한도액만큼만 청구하고, 한도를 초과한 진료비는 환자에게 청구하여도 되나요?

○ 자동차보험 진료수가는 보험회사등의 보험금 또는 자동차손해배상보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급합니다. 따라서, 진료수가 청구시에는 지급한도 범위내에서 청구하여야 합니다. 또한, 자동차손해배상보장법에 따르면 보험회사등이 알린 지급보증한도를 초과한 진료비의 경우 환자에게 청구할 수 있음을 알려드립니다.

2. 청구매체 관련사항

Q11		자동차보험 진료수가는 정보통신망으로만 청구해야 하나요? 서면 청구는 불가능하나요?

○ 자동차보험 진료수가는 정보통신망(EDI, 진료비 청구포탈)으로 청구하는 것이 원칙입니다. 다만, 아래의 어느 하나에 해당하는 경우에는 서면으로 청구할 수 있습니다.

- 건강보험 요양급여비용의 청구 실적이 없는 경우

- 건강보험 요양급여비용을 서면이나 디스켓으로 청구하는 경우

○ 또한, 건강보험 요양급여비용 전산청구 프로그램을 자체개발하여 사용하는 것으로 우리원에 신청한 의료기관은 2013년 9월 30일까지 서면으로 청구할 수 있습니다.

Q12		서면청구 유예기간동안 기존 서식을 사용해도 되나요?

○ 건강보험 요양급여비용 전산청구 프로그램을 자체개발하여 사용하는 것으로 우리원에 신청한 의료기관에 한하여 2013년 9월 30일까지 서면으로 청구할 수 있으나, 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에 고시된 규격 및 서식을 준수하셔야 합니다.

3. 명세서 작성방법

Q13		명세서 작성방법 및 청구주기는 어떻게 되나요?

○ 명세서 작성방법 및 청구주기는 건강보험과 동일합니다. 즉, 입원은 통합 작성하고, 외래는 일자별로 작성하여 월단위 또는 주단위로 청구하여야 합니다.

Q14		선택진료비는 어떻게 청구하나요?

○ 정보통신망 청구의 경우 해당 항,목 ‘선택진료비’란에 기재, 서면청구의 경우 선택진료비 발생 행위료의 아랫줄에 선택진료비를 별도로 구분 작성하고 해당 항의 ‘선택진료비’(Ⅰ)란에 선택진료비를 합산 기재하고,

○ 특정내역(기재)란에 선택진료의사의 주민번호, 자격번호 및 성명을 기재하여 청구하시면 됩니다.

○ 예시) 상급종합병원에 내원하여 선택진료 의사에게 진찰(정형외과 초진) 및 추간판조영촬영(신경외과)을 실시하여 각각 선택 진료의 추가비용이 발생한 경우

▶ 정보통신망으로 청구하는 경우

줄번호	항	목		코드구분		코드	단가		일투	총투	금액
0001 0002 0020 0021 0022	01 01 10 10 10	1 98 01 98 01		1 1 1 1 8		AA157050 AA157009 HA103 HA103009 K2053003	20,420 5,700 95,950 23,000 1,650		1 1 1 1 8	1 1 1 1 1	20,420 5,700 95,950 23,000 13,200
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
2 2			0002 0021		JJ001 JJ001			760415XXXXXXX/123456/홍길동 740514XXXXXXX/456789/모길동

주) JJ001: ‘선택진료의사’의 내역을 기재하는 특정내역 구분코드

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	줄 번호	코드구분	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
1.	①초진	20,420		0001 0002	1 1	AA157 AA157009	초진진찰료 초진진찰료-선택진료 추가비용	20,420 5,700	1 1	1 1	20,420 5,700
	②재진
	⑦선택진료비	5,700
	⑧기타
. .	. .			0020 0021 0022	1 1 8	HA103 HA103009 K2053003	척추-추간판조영촬영 척추-추간판조영촬영-선택진료 추가비용 방사선필름 14″×17″	95,950 23,000 1,650	1 1 8	1 1 1	95,950 23,000 13,200
10.	①진단	13,200	95,950
	②치료
	③선택진료비	23,000		특정내역		AA57009, 초진-선택진료, 760415XXXXXXX/123456/홍길동 HA103009, 추간판조영촬영-선택진료, 740514XXXXXXX/456789/모길동

Q15		상급병실료는 어떻게 청구하나요?

○ 보험회사등이 상급병실 사용에 대해 지급 보증한 경우에 교통사고환자가 실제 사용한 상급병실료에 대하여 산정하며, 보험회사등이 지급 보증한  근거자료(지급보증서 등)를 첨부하여야 합니다.

Q16		진료수가 명세서 서식에 환자납부액을 기재하도록 되어 있는데 환자납부액이 무엇인가요?

○ 지급보증 지연 등으로 인해 의료기관이 교통사고환자로부터 직접 받은 진료비(일명 ‘직불진료비’) 중 보험회사등의 보상책임이 있어 보험회사등으로부터 심사평가원에 세부내역을 청구할 것을 요청받은 진료비입니다.

Q17		환자납부액(일명 ‘직불진료비’)은 어느 경우에 청구하여야 하며 청구방법은 어떻게 되나요?

○ 환자납부액은 교통사고환자에게 직접 받은 직불진료비에 대해 무조건 청구하는 것이 아니라, 보험회사등으로부터 환자납부액에 대해서 심사평가원에 심사청구 할 것을 요청받은 경우에 한하여 진료수가 명세서 ‘11항. 환자납부액’란에 세부내역을 기재하여 청구하여야 합니다.

○ 또한, 교통사고환자의 진료수가를 청구한 이후 환자납부액을 별도로 청구하는 경우에는 추가청구 작성요령에 따라 청구하시기 바랍니다.

Q18		자동차보험 청구시 상해외인을 기재하여야 하나요?

○ 교통사고환자는 전 건이 상해외인으로 인해 발생됨에 따라 진료수가 명세서에 ‘상해외인(V,W,X,Y)’ 기재는 제외하였습니다.

○ 단, 협의 진료 등으로 별도의 명세서를 작성하는 경우 ‘별도 명세서 작성 구분자’는 ‘특정내역(기재)’란에 기재하시면 됩니다.

※ 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재

타법령(산재보험, 건강보험 등)으로 입원진료 중 교통사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재

Q19		사고접수번호 기재 방법은?

○ 보험회사등이 자동차사고에 대해서 각 사고별로 부여한 사고접수번호를 “-”를 포함하여 기재하여야 합니다.

Q20		지급보증번호란 무엇이며, 청구시 기재 방법은?

○ 지급보증번호는 의료기관이 보험회사등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’ 상에 기재된 관리번호이며, 청구시에는  “-”를 포함하여 기재하여야 합니다.

Q21		비급여 약제, 치료재료대 등의 구입단가가 입원 중 변경된 경우는 어떻게 청구하나요?

○ 약제 및 치료재료대 구입단가, 비급여 행위의 실제 소요비용이 변경된 경우 “변경일”란에 변경일을 기재하여 청구합니다.

Q22		자동차보험 환자는 보험회사등으로 청구시 주로 주상병만 기재하여 청구하였는데, 진료 중 발생한 부상병도 모두 기재하여 청구하여야 하나요?

○ 진료기록부에 작성된 주상병 및 부상병, 배제된 상병을 모두 기재하여 청구합니다.

Q23		129 사설응급구조기관을 이용하여 후송하는 경우 환자가 응급구조기관에 직접 비용을 지불했는데, 이 경우 직접 받은 진료비용도 청구하여야 하나요?

○ 자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제3조 적용범위에 따르면 의료기관(의료법에 따른 의료기관 및 지역보건법에 따른 보건의료원)에서 실시한 진료수가에 한하여 우리 원으로 청구 가능합니다.

Q24		CT 검사 등을 다른 의료기관으로 위탁 진료시 검사료 청구는 어느 기관에서 하나요?

○ 건강보험과 동일하게 입원의 경우 위탁한 의료기관에서 청구하여야 하며, 외래의 경우는 위탁한 의료기관 또는 검사를 실시한 의료기관에서 청구 가능합니다.

Q25		검사를 의뢰받아 실시하는 경우 지급보증번호를 따로 받아야 되나요?

○ 진료수가 명세서 청구시 지급보증번호를 반드시 기재하여야 합니다. 따라서, 수탁받은 기관에서 검사 등을 청구하는 경우에도 별도의 지급보증이 필요합니다.

Q26		심사결과에 대한 심사청구 단계는 없나요?

○ 우리원으로 심사 위탁 후 진료수가 청구서와 명세서는 심사, 심사결과의 통보, 심사결과에 대한 이의제기 과정으로 처리되며, 보험사, 의료기관 모두 심사청구 단계는 없습니다. 참고로, 의료기관의 심사청구권에 대한 법안이 발의 중에 있음을 알려드립니다.

Q27		기왕증을 가진 교통사고 환자가 건강보험과 자동차보험 진료를 동일에 외래 진료시 별도 명세서 작성구분자 “K"를 기재하여 청구하여야 하나요?

○ 별도 명세서 작성구분자 “K" 는 타법령(산재보험, 건강보험 등)으로 입원진료 중 교통사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성시 기재합니다. 따라서, 외래 진료의 경우 별도 명세서 작성구분자는 기재하지 않아도 되며, 건강보험과 자동차보험 해당 진료내역으로 각각 청구하시면 됩니다.

Q28		안전띠 미착용 등 20% 또는 10% 환자가 부담해야 되는 비용이 발생시 진료수가 명세서는 어떻게 작성하나요?

○ 지급보증한도 범위내에서 전체 진료수가를 청구하면 됩니다. 이후 보험회사등에서 과실 판단에 따라 심사결정 청구액의 80~90%가 지급할 예정입니다.

4. 자료제출 관련사항

Q29		진료수가 청구 전 제출하여야 하는 목록표 등의 종류는 무엇인가요?

○ 비용산정 목록표, 비급여약제 구입내역 목록표, 치료재료 급여․비급여 구입내역 목록표, 원료약 구입목록표, 조제(제제)약 목록표, 요양병원 환자평가표가 있습니다.

※ 비용산정 목록표 : 건강보험기준에서 정한 비급여행위, 신의료기술등의 급여 결정신청건에 소요되는 실제 비용에 대한 목록표

Q30		건강보험에서는 비급여항목에 대한 비용산정 목록표 및 구입내역 목록표를 제출하지 않아도 되는데, 자동차보험에서는 왜 비급여항목에 대한 구입내역 목록표 등을 제출하여야 하나요?

○ 자동차보험 진료수가 기준에 따르면 가격이 별도로 정해지지 않은 약제 및 치료재료의 경우 실구입 가격을, 행위의 경우는 진료에 소요되는 실제비용을 산정토록 되어 있습니다. 따라서, 실구입 가격과 진료에 소요된 실제비용의 확인을 위해 진료수가 최초 청구시 및 단가(비용)이 변경될 때마다 구입내역 목록표 등을 제출하여야 합니다.

Q31		건강보험 비급여 행위의 경우 모든 항목에 대한 비용산정 목록표를 제출하여야 하나요?

○ 자동차보험 진료수가 기준에 따라 금액 또는 점수가 정해진 행위의 경우(예: 수면내시경검사, 한방의 첩약, 추나요법 등)는 비용산정 목록표를 제출하지 않습니다.

Q32		비용산정 목록표, 비급여약제 구입내역 목록표, 치료재료 급여․비급여 구입내역 목록표 등은 어떤 방법으로 어디로 제출해야 하나요?

○ 비용산정 목록표 등은 진료수가 청구전에 아래 ‘표’와 같이 건강보험기준에서의 급여 및 비급여 항목으로 구분하여 정보통신망을 이용하여 제출하여야 합니다. 다만, 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제6조제1항에 따라 서면으로 청구하는 의료기관에 한하여 서면 제출도 가능합니다.

- 행위․약제․치료재료별 목록표 제출 여부

구분	건보 급여항목	건보 비급여항목
행위	-	제출 필요
약제	-	제출 필요
치료재료	제출 필요 (※건강보험에 기 제출시 제출 생략)	제출 필요

- 목록표 접수처 및 제출방법

제출방법	접 수 처
	건보 급여항목	건보 비급여항목
서면 제출	건강보험 요양급여비용 심사관할 본·지원	자동차보험심사센터(본원)
정보통신망 이용 제출	우리원 홈페이지 → 요양기관 업무포털서비스 → 신청 및 자료제출	우리원 홈페이지→ 요양기관 업무포털서비스 → 자동차보험 → 신청 및 자료제출

Q33		조제(제제)약 목록표는 어디로 제출하여야 하나요?

○ 조제(제제)약 목록표의 제출시 다음의 두 가지의 경우로 구분하여 제출하시기 바랍니다.

- 첫째, 조제(제제)약이 건강보험에서의 급여대상인 약제로만 이루어지는 경우에는 건강보험에 구입목록표 제출(본원 약제관리실)

- 둘째, 조제(제제)약이 건강보험에서의 급여대상 약제와 비급대상 약제로 이루어지는 경우에는 자동차보험에 구입목록표 제출(본원 자동차보험심사센터)

Q34		치료재료, 비급여약제 등 신고목록을 엑셀파일로 업로드하여 제출 할 수 있나요?

○ 자동차보험 진료수가 청구포털 프로그램에서 일괄 업로드 할 수 있습니다. 다만, 우리원 홈페이지 요양기관 업무포털 서비스의 신청 및 자료제출에서는 건별 입력하여야 합니다.

Q35		건강보험은 검사 영상자료의 경우 용량이 커서 포탈로 제출하지 못하고 별도 CD로 송부하고 있는데, 자동차보험도 동일한 방법으로 제출하여도 되나요?

○ 자동차보험 환자의 검사 영상자료 등 심사참고 자료의 경우 용량이 커서 포탈로 제출하지 못하면, 건강보험과 동일하게 별도 CD로 제출하여도 됩니다.

Q36		심사 보완자료의 제출을 요청받은 경우 제출기간은 어떻게 되나요?

○ 심사 보완자료의 제출을 요청받은 경우 10일 이내에 제출하여야 합니다.

Q37		요양병원의 경우 현재 일부 보험회사에서는 행위별로 작성하여 청구하라는 곳도 있습니다. 1주일 이상 입원한 경우 건강보험처럼 환자평가표를 작성하여 제출하여야 하나요?

○ 요양병원에 입원시 건강보험과 동일하게 포괄적인 행위가 적용되는 장기환자의 경우 요양병원 정액수가를 적용하여야 하며, 환자평가표를 작성하여 제출하여야 합니다.

5. 신청 및 신고 관련사항

Q38		자동차보험 교통사고환자에 대한 진료수가를 청구하려고 하는데, 요양기관 현황신고는 어떻게 해야 됩니까?

○ 의료기관은 진료수가를 최초로 청구하는 때에는 국민건강보험법 시행규칙 제12조의 절차에 따라 우리원의 건강보험 요양급여비용 심사관할 본․지원으로 요양기관 현황을 신고하시고, 우리원으로부터 부여받은 요양기호를 사용하여 자동차보험 진료수가를 청구하시면 됩니다.

다만, 건강보험 등 요양급여비용 청구시 요양기관 현황을 신고한 의료기관은 별도 신고를 생략할 수 있습니다.

6. 홈페이지

Q39		자동차보험만 청구하는 의료기관도 심사평가원에 회원가입을 해야 하나요?

○ 심사평가원은 의료기관 포털서비스를 통해 자동차보험 청구 및 목록표 제출 등 자동차보험 심사업무의 전반적인 사항을 안내하고 있습니다. 해당 서비스를 이용하기 위해서는 요양기관으로 회원가입을 꼭 하셔야 합니다.

※ 회원가입 : 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 회원가입(요양기관) → 약관동의 →

본인확인 → 기본정보입력 → 가입완료

Q40		공인인증서 등록은 어떻게 해야 하나요?

○ 서비스를 이용하는 PC에 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서가 저장된 상태에서 심사평가원 홈페이지 공인인증센터를 통해 등록하시면 됩니다.

※ 등록절차 : 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 회원가입(요양기관) → 로그인(아이디/비밀번호) → 공인인증센터 클릭 → 인증서 등록하기 → 등록완료

Q41		공인인증서는 어떻게 발급받을 수 있나요?

○ 국민건강보험공단(www.nhic.or.kr, 1577-1000) 또는 국민연금관리공단(www.nps.or.kr, 1355)에서 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서를 발급하고 있습니다. 발급 받으신 후에는 심사평가원 홈페이지 공인인증센터메뉴를 통해 해당 공인인증서를 등록하셔야 서비스 이용이 가능합니다.

Q42		공인인증서는 꼭 신규로 발급받아야 하나요?

○ 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서 이외에 용도제한용(금융권 등)이 아닌 범용 공인인증서의 경우에는 사용이 가능합니다. 단, 해당 공인인증서를 심사평가원 홈페이지 공인인증센터 메뉴를 통해 등록하셔야 서비스 이용이 가능합니다.

Q43		자동차보험용 진료비 청구포털 프로그램을 설치해야 하나요?

○ 건강보험 청구 시 진료비 청구포털 프로그램을 사용하신 의료기관은 자동차보험 청구를 위한 프로그램을 자동으로 설치(Update)해 드립니다. 단, 건강보험 청구 시 진료비 청구포털을 사용하지 않은 의료기관은 프로그램을 신규로 설치하셔야 사용이 가능합니다.

※ 설치절차 : 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 요양기관업무포털 서비스 →

화면 하단의 “진료비 청구 프로그램” 클릭(다운로드)

Q44		‘진료비 청구포털서비스’를 사용하려면 KT-EDI를 해지해야 하나요?

○ 기본적으로 EDI해지 여부를 체크하지는 않으며, ‘전산청구신청서’를 통해 사용신청 여부만 점검합니다. 그러므로 EDI 해지여부와는 무관하게 서비스를 사용하실 수 있습니다. 단, 산재청구 등의 이유로 EDI 해지를 하지 않는 경우 해당 서비스에 대한 KT 사용요금은 계속 부과될 수 있습니다.

Q45		AFK가 발생되었다고 문자가 왔는데 어떻게 해야 하나요?

○ 청구명세서 접수과정에서 확인 된 단순기재착오 등 청구오류에 대한 안내입니다. 심사평가원에 회원가입하신 요양기관은 요양기관 업무포털 “자동차보험 > 진료비청구 > 청구오류 > (접수 후)청구오류 수정보완”메뉴를 선택하여 처리가 가능합니다. 단, 메뉴 사용이 불가능한 요양기관은 회원가입 및 공인인증서 등록문제를 확인하시기 바랍니다.

※ AFK란?

: 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류 건에 대하여 의료기관과 심사평가원 간에 진료수가 청구명세서 접수단계에서 수정·보완처리 지원 서비스

Q46		자동차보험에 대한 변경사항 적용 후 청구SW 인증검사를 받아야 하나요?

○ 청구SW에 자동차보험을 적용 후 청구SW에 대한 인증검사는 실시하지 않습니다. 하지만, 데이터 송·수신 등의 검증은 지원하오니 진료비 청구포털 프로그램(※ 설치방법은 ‘Q43’ 참조) 등을 활용하여 사전점검 등의 자체 테스트를 진행하시기 바랍니다.

7. 진료수가 기준

Q47		현재 건강보험 기준에서 비급여대상이면서 수가코드가 없는 선택진료비, 상급병실료 등은 별도 코드를 고시하나요? 진료수가 코드가 고시되면 의료기관 및 청구 SW업체는 어떤 작업을 해야 하나요?

○ 국토교통부에서 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」을 개정 고시할 예정입니다. 건강보험에서는 비급여대상이지만 자동차보험 진료수가 인정범위에 해당되는 선택진료비, 상급병실료 등의 경우 진료수가 코드가 부여될 것이며, 국토교통부 고시에 따라 우리원에서는 진료수가 코드를 홈페이지에 게재할 예정입니다. 의료기관 및 청구 SW업체에서는 의료기관 자체적으로 사용하는 코드와 고시된 진료수가 코드와의 매핑 작업이 필요합니다.

Q48		개정 고시 예정인 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」의 변경 내용은 무엇입니까?

○ 국토교통부에서는 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」 중 건강보험기준과 달리 정한 별표 및 진료코드 신설에 대한 개정을 진행하고 있습니다.

Q49		심평원에서 자동차보험 심사에 적용하는 기준은 무엇인가요?

○ 국토교통부에서 고시한 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」을 적용할 예정입니다. 이 기준에 따르면 진료수가의 인정범위는 보건복지부장관이 정한 건강보험기준, 국토교통부 장관이 건강보험기준과 달리 정한 (별표1) (별표2), 산재기준 중 (별표) 및 심의회가 별도의 진료기준 및 수가를 정한 사항에 의하도록 되어 있습니다.

Q50		심사기준 등은 진료심사평가위원회에서 논의하나요?

○ 자동차보험 심사 및 기준 등 논의를 위해 별도로 자동차보험심사 자문단을 운영할 예정입니다. 자문단의 자문으로 해결이 어렵거나, 기준설정이 필요한 사항들은 자문단내에 별도의 위원회를 두어 논의를 통해 결정할 예정입니다.

Q51		교통사고 환자가 기왕증이 있는 경우는 어떻게 심사하나요? 기여도에 따라 청구해야 하나요?

○ 기왕증은 담당 주치의의 판단이 우선이며, 기왕증으로 판단되면 기왕증 진료비와 자동차보험 진료비를 구분하여 청구하여야 합니다. 기왕증 진료비에 대한 심사는 자동차보험 전문가자문단과 심사위원회의 자문을 받아 심사할 예정입니다.

Q52		의학적으로 MRI 촬영이 필요하지 않으나 환자가 원하여 촬영하는 경우 환자에게 비용징수 가능한가요?

○ 환자가 원하여 촬영하였더라도 환자가 보험회사등에 진료비를 청구하는 경우 보험회사등은 의료기관에게 그 세부내역을 심사평가원으로 청구할 것을 요청할 수 있으며, 의료기관이 청구하지 않은 경우 보험회사등은 의료기관에 지급할 진료비 금액 중에서 공제하거나 정산할 수 있습니다. 환자에 대한 진료는 담당의사의 의학적 판단에 따라야 합니다.

Q53		MRI는 건강보험 환자의 경우 인정기준 이외는 비급여대상입니다. 자동차보험의 MRI 인정기준은 무엇인가요?

○ MRI는 건강보험의 경우 고시 기준에 따라 인정범위 외에 비급여토록 되어 있으나, 교통사고환자는 진료에 필요한 경우 자동차보험 진료수가로 인정될 수 있습니다. 자동차보험에서의 MRI는 자동차보험심사 자문단 및 진료심사평가위원회의 자문을 거쳐 기준을 정립해 나갈 예정입니다.

Q54		염좌 등 경미한 자동차사고 환자가 입원하는 경우 입원료는 건강보험 기준을 적용하여 심사하나요?

○ 경미한 자동차사고 상해환자 입원기준 등은 현재 검토 중이며, 자동차보험의 특성을 고려하여 심사할 예정입니다.

Q55		선택진료비의 경우 야간 가산 등 가산이 적용되나요?

○ 선택진료비용은 보건복지부 행정해석에 따라 연령, 공휴, 야간 등의 각종 가산이 적용되지 않은 기본 소정점수에 대하여 적용합니다.

Q56		자동차보험에서 인정하지 않는 선택진료비는 어떻게 적용하여야 하나요?

○ 자동차보험 진료수가의 인정범위에 해당하는 선택진료비는 진찰(한방 포함), 방사선특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단 제외), 마취, 수술에 대한 추가비용을 산정한 진료비입니다. 그 외의 항목에 대하여는 산정할 수 없으며, 교통사고환자에게도 청구할 수 없습니다.

Q57		입원료 및 식대 심사지침을 심사평가원에서 심사시 적용이 되나요?

○ 입원료 및 식대 심사지침은 국토교통부와 협의하여 자동차보험의 특성 및 의학적 타당성에 근거한 적용방법을 검토 중에 있습니다.

Q58		건강보험의 경우 환자가 퇴원 거부시 공단에 급여제한여부를 신청할 수 있습니다. 자동차보험 교통사고환자가 퇴원 거부시에는 어떻게 하여야 하나요?

○ 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 따르면 의료기관의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비는 진료수가 인정범위에서 제외됩니다. 이 경우 의료기관은 해당 환자 및 보험회사등에게 그 사유와 일자를 지체없이 통보하여야 합니다.

Q59		상급병실료 인정기준은 무엇인가요? 인정기준 이외에는 환자에게 받아도 되나요?

○ 보험업법에 의하여 인가된 자동차보험약관 또는 심의회가 정하는 기준에 의하여 부득이 상급병실을 사용한 경우에는 진료수가 인정범위에 해당되나, 교통사고환자의 요구에 의하여 상급병실을 사용한 경우 일반병실료와의 차액은 진료수가 인정범위에서 제외되며 교통사고환자에게 그 비용을 청구할 수 있습니다.