위 임 장

본인은 서울스마트요양병원 잠복결핵검사 결과지를 양천구한의사회 사무장에게 수령을 위임합니다.

한의원 :

성  명 :                 (인)

대리인 :                 (인)

양 천 구 한 의 사 회