【2021년 개정_첨부 18_한의원_앞면】

2022 년 한의약 난임치료 지원사업

지정 한의원 참여 신청서

가입 한의사회	지부 ( ) 분회
의료기관명 (주소)
대표자(원장)명
이력	면허번호(취득년도)		( 년)
	현 한의원 개원일		년 월
	한의사 임상경력 (한방부인과 경력)		년 월 ~ 년 월(총 년 개월) ( 년 개월)
	취득 학위		전문의(과목)
※ 위 기재내용은 모두 사실이며 허위사항이 있을 경우 어떤 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.
연락처 (H.P)	대표 - ( 01 - - )
e-mail	@
사업수행 인력	한의사 ( )명, 간호사 ( )명, 간호조무사 ( )명, 기타 ( )명 서울시 한의약 난임치료 지원사업 담당자 □ 지정(면허종류) □ 미지정
한의사 배상책임보험	가입 ( ), 미가입( )

※ 첨부서류: 배상책임보험 가입 증서(사본), 한방부인과 전문의 또는 한방부인과 석‧박사 취득 증빙서류 1부(해당자)

【 개인정보 수집 및 제공에 대한 동의: □ 동의함     □ 동의하지 않음 】

수집항목	이름, 면허번호, 휴대폰 번호, 이메일, 면허 및 학위 증빙서류, 배상책임보험 가입증서
수집이용 및 목적	서울시 한의약 난임치료 지원사업 운영 및 관리
보유 및 이용기간	사업종료, 지정 취소 등 이용목적 상실 시 즉시 폐기
개인정보 제공 거부권리 및 거부에 따른 제한사항	개인정보 수집 동의를 거부할 수 있음. 단, 동의 거부 시에는 참여 신청이 제한됩니다.

본 한의원은 서울시가 추진하는 ‘20  년 한의약 난임치료사업’의 목적이 한의약 난임치료의 발전과 저출산 극복을 위한 공공사업임을 충분히 인지하고 공익을 우선으로 할 것이며, 사업 참여기간동안 사업지침을 준수하고 관련 교육에 참석하는 등 충실히 협력할 것에 동의하며, 사업 참여를 신청합니다.

20  년       월      일

한의원 원장                (인)

【첨부 18_한의원_뒷면】

서울시 한의약 난임치료 기관 지정 조건 및 유의사항

1

① 서울시에서 제공하는 한의약 난임치료 지원사업 지침을 준수(표준처방 준수)하고 서울시에서 제공하는 양식을 사용할 것

② 한의약 난임치료 전 원인에 대한 철저한 확인 및 진료를 통해 내실 있는 치료가 이루어지도록 할 것

③ ‘한의약 난임치료 지원결정 통지서’를 갖춘 환자에 대해 불필요한 의료 서비스로 환자의 실질적 혜택을 경감 시키지 않을 것

- 일반환자에 비해 어떤 차별 대우도 하지 않을 것

- 한의약 난임치료 지원사업에 대한 환자의 질문에 성실히 상담해줄 것

④ 서울시 한의약 난임치료 지원 난임 환자 유치를 위해 환자와의 부당한 결탁 및 의료인으로서의 품위 손상행위를 하지 말 것

⑤ 정기적으로 시행할 정도관리와 질관리 모니터링에 협조할 것

- 정기적, 비정기적 결과 보고에 성실하게 임할 것

- 정기적, 비정기적 사후관리 결과와 연령대별, 환자 조건별 임신율 등은 필요시 일부 제한적 공개도 가능

⑥ 치료확인서 및 치료비 청구서 작성시 누락‧부정항목이 발생하지 않도록 성실히 기재할 것

- 치료 후 임신성공 여부를 확인하여 치료확인서에 기재

(확인시기: 치료완료후 2개월 이내)

- 임신성공자의 임신 지속율 확인(임신후 최소 3개월이후 확인) 후 해당 보건소에 보고

⑦ 주소이전, 명칭변경, 대표자 변경 등 변경사항이 발생한 경우 반드시 소재지 자치구 보건소로 통보할 것

⑧ 지정조건 및 유의사항 미준수나 지정기관으로서 부적합한 행위가 발견될 경우 지정기관에서 제외될 수 있음

⑨ 기타 서울시 사업의 변동시도 시술비 청구 및 지정조건을 준수할 것