환자 진료정보 공개 거부 확인서

본인은 의료비 소득공제와 관련하여 귀 의료기관에 내원하여 진료받은 진료정보(의료기관 상호명, 진료일자, 진료비 등)를 외부기관(국세청, 국민건강보험공단)에 공개하는 것을 거부합니다. 다만, 의료비 소득공제 증빙자료가 필요한 경우 귀 의료기관에 직접 진료비납입확인서를 신청하겠습니다.

년    월    일

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성   명 :              (인)

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한의원장 귀하