1. 서론

1.1. 필요성

'환자 보건의료인 의료기관종사자를 위한 2012 의료분쟁 상담사례집'

여기서 한의과 대표 의료분쟁 사례로 나와있는 게

- 침 맞은 후 신경부종이 발생하였습니다

- 침 맞은 후 기흉이 발생하였습니다

- 구안와사 치료 후 턱에 이상이 생겼습니다

- 무릎에 침을 맞은 후 화농성 관절염이 발생되었습니다

- 물리치료를 받던 중 화상을 입었습니다

- 다이어트 한약복용 후 간기능에 이상이 생겼습니다

- 뜸 치료를 받다가 화상을 입었습니다

1.2. 장소별 응급처치

산, 바다, 수상, 대형재해

2. 분류

2.1 책임지는 질환

의료진의 시술 후 또는 시술과 무관하게 원내에서 발생한 응급상황

2.1.1 화상

핫팩/냉팩/물리치료/직접구/기계구/온침/화침/유관법

47~50도의 열 자극이 10분 이상이거나 온도가 50도 이상 증가하게 되면 단백질의 변성

灸法이 진통 효과를 발휘하기 위해서는 施灸 시의 열이 유해열자극 온도인 42도를 초과해야    施灸로 인한 피부의 최고온도는 42~50도로 선택

<四醫經驗方>에도 화상창 부위의 붉은 부분을 세침으로 천자하는 내용이 소개

2.1.2 혈종

침치료 시 혈관을 자입

당황하지 말고 소독솜을 사용 3-4분 압박

동맥 지나는 혈위 주의, 비비지 않는다

와파린 복용여부, 습부 주의, 비타민K 멍크림

대퇴삼각 암기법 NAVY

2.1.3 쇼크

산소를 함유한 혈액이 인체의 각 부분에 충분히 전달되지 않아서 발생하는 순환의 기능장애

펌프(심장기능) - 심장성쇼크

혈액량 – 출혈, 탈수, 빈혈, 일산화탄소 중독

배관(혈관기능) – 혈관 확장으로 상대적 혈액량 감소. 원인에 따라 신경성 쇼크, 혈관성

쇼크, 패혈증, 아나필락시스

심각하고 치명적인 전신적 IgE-중재과민반응(히스타민을 분비하는 비만세포에 의해)

구진, 소양 동반한 광범위 발진

짧은호흡, 저산소증

저혈압, 빈맥, 기침, 흉통

쉰목소리는 심각한 신호 – 에피네프린 근주 + 고농도산소공급

Ice pack : 피내 주입된 봉독 작용 억제 (피하, 관절강 X)

항히스타민제 : 가려움 발진 억제, 혈장 누출 감소

에피네프린 : 심박출량 심박수 증가, 기관지확장

아급성 과민반응의 전신적 증상 발현, BP 90/60 이하, 기도 폐쇄 초기 징후

부신피질호르몬제 : 지연성 과민반응 치료(B림프구에 의한)

skin test : 1/1000농도의 봉독 0.05cc 피내주사

2.1.4 기흉(Pneumothorax)

늑막공간 폐와 흉벽에 공기가 참

XR상 폐혈관 구조가 부족한 공기층으로 확인

일차적 기흉 : 흡연, 20-30대 마른 남자

이차적 기흉 : 외상(늑골 골절) 또는 폐질환

숨가쁨과 흉통이 일반적인 증상

승모근, 소흉근 늑골부착부, 장늑근, 능형근, 배수혈

두께 무관 3cm 이상의 침은 일단 주의

2.1.5 낙상

병원 옷걸이에 발이 걸려 넘어진 사고

진료대에서 내려오다 낙상

병원 화장실에서 넘어짐

커튼 뒤에 벽이 있는 줄 알고 기대다가 떨어짐

Anvil test & Patrick test

화장실 – 미끄럼 주의

한의사배상보험 시설물특약 < 화재보험 영업배상보험

2.1.6 간질발작

경련, 발작, 간질

용어 정의

▷ 발작(seizure)

- 신경계에 비정상적이고 과도한 전기적 활성이 발생하여

- 생기는 일시적인 가역적 이상

▷ 경련(convulsion)

- 뚜렷한 운동 근육계 증상으로 표현됨

▷ 간질(epilepsy)

- 발작 현상이 장기간에 걸쳐 반복적으로 발생하는 병

▷ 자간증(eclampsia)

- 임신 20주 이상 산모의 경련

- 고혈압, 부종, 단백뇨

- 두통, 시력감퇴, 의식혼돈, 복통

강직성 간대성 발작(GTC)

▷ 가장 대표적인 형태

▷ 갑작스런 의식소실

▷ 전신 근육의 강직(강직기)

▷ 온몸이 규칙적이고 빠르게 수축을 반복(간대기)

▷ 소변, 대변, 혀를 깨물고 침을 흘린다

▷ 발작후 -- 발작시의 기억상실, 수면

결신발작

▷ 수 초 동안 의식 소실 후 곧 회복됨

▷ 마치 잠시 딴 생각을 한 것처럼 보인다

▷ 소아에서 주로 나타난다

▷ 환자는 발작을 인지하지 못한다

▷ 특징적인 뇌파소견을 보인다

▷ 항경련제에 민감하다

2.1.7 심근경색

협심증에 임상탐색 건심령(황기 단삼 만삼 현호색 강황15 자감초10 계지3)

아스피린, O2, Nitrates

협심증 < 심근경색 < 심정지

식은땀 + 방사통 -> 심근경색

여성+고령자+당뇨병 – 무통성 심근경색 주의!!

건심령(황기 단삼 만삼 현호색 강황15 자감초10 계지3) – 임상탐색192,주민출판사

심적환(함소아제약), 통심락(일양약품)

Acute coronary syndrome

2.2 봐야하는 질환

알아두면 처치할 수 있으며 환자도 기대를 갖고 래원함

2.2.1 탈구정복

견관절 전방탈구

증상 - 통증, 관절후방의 근경련, 상지의 신경 혈관 손상, 상완골 내회전 및 외전장애

정복 - Traction technique(Hippocrates, Stimson), Leverage technique(external

rotation: Milch, Kocher), Others (Scapular manipulation, Muscle massage)

합병증 - 상완골두 골절, 이두근건 파열, 액와신경, 손목배굴장애

정복 후 3주간 sling

주관절 후방탈구

Nursemaid's elbow

턱관절 정복술

2.2.2 급성염좌

염좌 sprain / 좌상 strain

RICE

아이싱종류

2.2.3 근육파열

tennis leg - 비복근 내측두

햄스트링 좌상

대퇴사두근 타박 - 최대한 스트레칭 시킨 상태에서 얼음찜질한다.

48시간이내에는 연부조직에 대한 치료(마사지 등)을 주의하고, 임파선을 통한 배액을 하여

부종을 줄이는 것이 목표이다. 과도한 스트레칭을 주의한다. 골화성근염을 주의한다.

2.2.4 드레싱

알콜/ 과산화수소/ 포비돈/ 클로로헥시딘

습윤드레싱의 의의

붕대법

2.2.5 딸꾹질(Hiccup)

3-5경추 횡격막 신경, 미주신경, 6-12흉추 교감신경

발작성 – 수분 이상 / 지연성 – 48시간 이상 지속

수면 중(+) 기질적 원인 고려

수면 중(-) 정신적, 특발성

작약감초탕, 귤피죽여탕, 정향시체탕, 반하사심탕, 반하후박탕, 맥문동탕, 조위승기탕

2.2.6 비출혈

90% 이상이 anterior bleeding

Kiesselbach’s plexus

머리 앞으로 숙이고 입으로 숨쉬게 한다

코의 연한 부분을 두 손가락으로 잡아 3-5분 있으면 멈춘다

30분이 지나도 멈추지 않으면 병원 이송

<review>

kiesselbach's plexus

scapular manipulation reduction

vasovagal syncope 처치

anaphylaxis 처치

generalized tonic clonic seizures 처치

quadriceps contusion 처치

2.3 감별(해야)하는 질환

치료보다는 감별을 목표로 의심되면 진료의뢰가 필요함

2.3.1 골절

오타와발목원칙

주상골, 5번 중족골 기저부, 비골과 경골의 후방 6cm 부위의 압통

손상 후 바로 또는 응급실에서 네 걸음 이상의 보행이 불가

오타와무릎원칙

X선검사 적응증: 나이55세이상, 비골 골두에 압통, 슬개골에 압통, 90도 이상 굽힐 수

없을 때, 손상 후 바로 또는 응급실에서 네 걸음 이상의 보행이 불가

NEXUS - 경추X-ray기준

FOOSH(fall on out-stretched hand) injury

Racoon eyes, Battle sign - 두개골 골절 의심

Blow Out Fracture - 복시, 잇몸저림, 안면감각저하, 안검하수

가미궁귀탕(골절방)

당귀 천궁20 황기 인삼 구기자 만삼8 토사자 속단 석곡 파고지 합환피 오가피 녹용4

탁리소독음 (봉와직염) 청열소독음, 선방활명음

계지복령환 (피하혈종)

治打撲一方 (증례로 배우는 동서의학360p)

천골(가시연꽃의 뿌리) 천궁 박속(상수리나무 가지) 계지3 감초1.5 정향1 대황1

2.3.2 인대파열

인대는 ROM의 끝에서 아프다

ACL(anterior draw test < Lachman test)

측부인대

전거비인대

2.3.3 화농성관절염

고관절, 무릎, 발목 관절에서 호발

종창, 압통, 국소 열감

38.8'c 이상의 전신발열(신생아는 없을 수 있음)

통증, 권태감, 식욕부진, 침범 관절이나 사지 못씀

활막염과 구분이 어려울 수도

관절액 배양검사, 수술적 배농 및 항생제투여

손씻기

피부소독제 :　상처없는 피부 - 알코올 / 상처있는 피부 - H2O2

오랜 지속효과 – 베타딘 / 화상, 저자극성 – 클로로헥시딘, boric

봉와직염 - 개원의를 위한 통증사냥법 496p

2.3.4 AVN(대퇴골두무혈성괴사)

대개 서혜부, 고관절 외측, 둔부에 둔한 통증이나 욱신거리는 통증.

통증은 대개 점진적이나, 대퇴골두가 괴사로 함몰되면서 갑자기 올 수도.

함몰이 없는 환자는 고관절의 내회전, 외회전, 외전시에 불편감을 호소할 수.

함몰이 있는 환자는 내·외회전시 통증을 호소하고 대개 내회전, 굴곡, 외전운동범위가 감소.

입각시 초기에 진통성 보행을 보이기도 함.

XR상 가장 초기 징후 중 하나는 대퇴골두의 경화소견

재관류에 걸리는 시간은 보통 수개월에서 수년

스테로이드 과사용, 음주, 흡연, 외상, RA, SLE 등 관련

D/D

대퇴경부 골절 (XR, MR)

요추 디스크 질환 (요통, 방사통)

근육긴장이나 서혜부당김 (정상XR, 간헐파행)

고관절 골관절염 (XR 소견상 관절염 소견)

고관절의 화농성관절염 (발열, 전신증상)

결론 -> 의심되면 영상의학 소견부터 확보

2.3.5 뇌졸중

80% 경색, 20% 출혈

심부건반사 DTR

바빈스키 사인

뇌신경 검사 (pupil reflex, 혀내밀기 등)

안면신경마비의 감별 주의

기타 단일신경마비와의 감별

애매할 때의 최선의 tip은?

한방브레인 cafe.daum.net/hanibrain

2.3.6 신우신염

39-40도 고열 + 늑골척주각 타진시 통증

감기와 유사한 근육통, 몸살, 배뇨시 불편감, 구역질, 탈수

심각한 경우 패혈성 쇼크

여자>남자, 주로 대장균

항생제 1-3주 투여

시령탕 (신우신염)

소시호탕 往來寒熱 胸脇苦滿 黙黙不欲飮食 心煩喜嘔...小便不利

저령탕, 용담사간탕, 오림산

은포소독음 – 임상탐색192, 주민출판사

포공영 금은화 금전초20 백모근 부평초 소계10 대복피 단삼7.5 향부자3

<review>

고령 여성+당뇨병+식은땀+방사통

양반다리 안되는 중년 남성의 서혜부 통증

흡연력 있는 20-30대 마른 남성의 흉통

빈뇨 있는 젊은 여성의 몸살,발열,요통

구음장애 동반한 우측 편마비

중추성 안면마비 의심 시의 추가검사

2.4 first aid

생명과 직결되는 의료인이라면 알고 있어야 하는 응급처치

Unconscious and not breathing

Unconscious and breathing

choking

2.4.1 CPR

의식없고 호흡도 없음

C-A-B 흉부압박-기도확보-인공호흡

분당 최소 100회의 압박 수(분당 "약" 100회에서 변경)

압박 깊이는 성인의 경우 최소 5cm

유아 또는 아동의 경우 흉부전후직경의 최소 1/3(유아는 약 4cm)

매 압박 후 완전한 흉부반동이 가능하게 함

흉부압박 시 중단을 최소화함 과도한 인공호흡은 피함

기도확보 시 sniffing position, Head-tilt & chin-lift, jaw thrust

호흡확인은 look-listen-feel

이마를 누르는 손의 엄지검지로 코를 잡는다

1분에 12번의 속도로 숨을 불어 넣는다

공기가 나오는지 환자의 가슴이 올라오는지 봐야한다

가슴이 안 올라오면 아래턱을 앞으로 당겨 다시 시도

입을 다쳤을 때는 입을 막고 코로 불어넣고, 입으로 공기가 밖으로 나오도록 손을 뗀다

2.4.2 회복자세

recovery position

의식 없는데 호흡은 있음

구강내 분비물 자연 배액/ 혀에 위한 기도폐쇄 예방/ 흉부압박 가해지지 않도록/ 숨을

쉬고 있는지 쉽게 확인할 수 있도록/ 심정지에 대비해 쉽게 앙와위로 눕힐 수 있다

한쪽 팔로 머리를 받쳐주는 자세

30분 지속 시 자세를 바꾸거나 이송

2.4.3 하임리히

heimlich maneuver

의식이 있는 상태에서 기도폐쇄 시 응급처치

명치 아래에 오른주먹 엄지륻 대고, 왼주먹으로 감싸고, 후상부로 밀쳐올린다

이물질 제거되거나, 호흡 또는 기침시 중단. 의식을 잃을 때까지 실시한다.

기도가 완전히 폐쇄된 경우에는 3-4분 이내에 의식소실

<review>

unconscious and not breathing - CPR

unconscious and breathing - recovery position

choking - heimlich maneuver

CPR에서 C-A-B란?

look-listen-feel

jaw thrust

shock position

kiesselbach's plexus

battle sign

buddy tape

ottawa rule

NEXUS criteria

Lachman test

Thompson test

scapular manipulation reduction

vasovagal syncope 처치

anaphylaxis 처치

cellulitis 처치

generalized tonic clonic seizures 처치

quadriceps contusion 처치

3. 고찰

3.1 한의원에서의 응급처치

3.2 한의사만의 응급처치

3.3 의료사고 관련

“보험사에 맡긴 이상 이미 내 권한을 떠난거다. 내가 어떻게 할 수 없다”

배상보험 / 화재보험

3.4 참고문헌 및 인용자료

양진한치임상탐색 전정표,이학로 주민출판사2012

최신임상한방의학 조기호 역 신흥메디싸이언스 2009

응급구조사업무지침 국립의료원중앙응급의료센터 2007

한국의료분쟁조정중재원 의료분쟁상담사례집 2012

사례로 보는 한의사 의료분쟁 백서 2010

한의사 의료분쟁 사례분석 및 대처방안 연구. 대한한의학회 2013

스포츠현장에서의 응급처치 대한스포츠한의학회 2013

기흉예방 자침사진 인용 : 엄익희까페 http://cafe.naver.com/omdstudy

화상처치 사진 인용 : 하니마을 http://cafe.daum.net/mayagu

대한스포츠한의학회 블로그 http://sskm.tistory.com/

[응급처치 세미나 설문조사]

1. 개원의이신가요?

개원의 / 공보의 / 봉직의(부원장 포함) / 수련의 / 기타

2. 졸업년도 기준으로 몇 년차이신가요?

(                                    )

3. 오늘 강의 이전에 해당 주제에 대한 사전지식 정도는 어느정도인가요?

① 80% 이상 ② 60~80% ③ 40~60% ④ 20~40% ⑤ 20% 이하

4. 오늘 강의에서 가장 기대했던 파트는?

① 책임소지 있는질환 / ② 봐야하는 질환 / ③ 감별해야하는 질환 / ④ 생명이 위급한 상황

1 2 3 4 없음

5. 오늘 강의에서 가장 만족했던 파트는?

① 책임소지 있는질환 / ② 봐야하는 질환 / ③ 감별해야하는 질환 / ④ 생명이 위급한 상황

1 2 3 4 없음

6. 오늘 강의에서 가장 아쉬웠던 파트는?

① 책임소지 있는질환 / ② 봐야하는 질환 / ③ 감별해야하는 질환 / ④ 생명이 위급한 상황

1 2 3 4 없음

7. 주변에 이 강의를 추천할 용의가 있나요?

① 있다

② 보통이다

③ 아니다

8. 오늘 들으신 강의의 좋은 점 또는 개선이 필요한 사항이 있으면 말씀해 주세요.