건강보험(健康保險) 개요

1. 건강보험(健康保險) 개요

<정 의>

국민의 질병.부상에 대한 예방.진단.치료.재활과 출산.사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 사회보장제도를 말함.

<건강보험수가체계>

가. 행위별 수가제

- 행위별 수가제란 의료행위 하나하나에 대하여 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지불하는 제도를 말함.

나. 포괄수가제

- 환자가 병·의원에 입원해서 퇴원할 때까지 진료 받은 진찰·검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 관계없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하는 제도를 말함. 주로 정상 분만·제왕절개분만·자궁수술(산부인과), 백내장 수술(안과), 맹장염수술·치질수술·탈장수술(일반외과), 편도선수술(이비인후과) 등 빈도가 높은 외과수술(입원)에 대해 실시되고 있음.

다. 상대가치점수제

- 상대가치제도란 의료행위에 투입되는 자원(의사 업무량 및 진료비용 등)을 기초로 각각의 의료인들이 시행하는 의료행위의 가치를 점수화하고, 이를 환산지수(점수당단가)를 통해 금액화하여 의료보수를 결정짓는 제도를 말함.

라. 유형별 수가계약제

- 요양급여비용(진료행위료, 약제비, 진료재료비) 중 진료행위에 대한 기술료에 대하여 국민건강보험공단과 의약단체(유형별 : 한의사협회, 의사협회, 병원협회, 치과의사협회, 약사회, 조산사협회) 간에 계약에 의해 요양급여비용(환산지수)을 계약하는 제도를 말함.

- 2014년도 수가계약결과 : 점수당 단가 74.4원(전년대비 2.6% 인상)

- 약제비 및 진료재료비는 상한가에 의해 보건복지가족부에서 고시하는 금액으로 정해지므로 계약의 대상에서는 제외됨.

2. 행위 급여 일반원칙

가. 요양급여비용

◯ 상대가치점수 × 환산지수 (2014년 점수당 단가 74.4원)

나. 요양기관종별 가산율

◯ 요양기관종별에 따라 진료행위에 대해 다음의 비율을 가산함.

(1) 허가병상 30병상 이상이고 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학부속 한방병원, 국립병원 한방진료부  ......... 25%

(2) ‘(1)’에 해당되지 아니하는 한방병원, 요양병원 ....................... 20%

(3) 한의원, 보건의료원  .....................................................................  15%

(4) 보건소, 보건지소, 보건진료소 ...................... 가산율 적용하지 않음

다. 차등수가제

◯ 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국 희귀의약품 센터의 경우 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일 적정진료건수(진찰횟수) 및 조제건수를 초과한 경우 요양급여비용(진찰료, 조제료 등)을 차등하여 지급하는 제도

◯ 1인당 1일 진찰(조제) 횟수 기준으로 다음과 같이 차등 지급

- 75건 이하 : 100%

- 75건 초과 100건 이하 : 90%

- 100건 초과 150건 이하 : 75%

- 150건 초과 : 50%

* 2010.7.1부터 평일 18시(토요일은 13시)~익일 9시의 진찰료와 조제료 횟수는 차등지수 적용에서 제외됨.

3. 2014년도 한방건강보험 항목 현황

		제1절 시술행위(施術行爲)
하-1	40011	경혈침술(經穴鍼術)
	40012	주 : 신체를 두·경부, 흉·복부, 요·배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
하-3	40030	안와내침술(眼窩內鍼術)
		주 : 안와내(Intraorbital Cavity)에 침을 자입하는 경우에 산정한다.
하-4	40040	비강내침술(鼻腔內鍼術)
		주 : 비강내 상단 영향혈의 비공내방(Intranasal Sinus)에 침을 자입하는 경우에 산정한다.
하-5	40050	복강내침술(腹腔內鍼術)
		주 : 복강내(Intraperitoneal Cavity)에 침을 자입하는 경우에 산정한다.
하-6	40060	관절내침술(關節內鍼術)
		주 : 관절부위 적응경혈에 심부자침하는 경우에 산정한다.
하-7	40070	척추간침술(脊椎間鍼術)
		주 : 척추극 돌기 또는 횡 돌기 사이 (Interspace of Spinous Process or Transverse Process)로 침을 자입하는 경우에 산정한다.
하-8	40080	투자법침술(透刺法鍼術)
		주 : 경혈과 체간의 맞은편 경혈을 관통(Penetration)시키는 경우 또는 대칭되는 경혈에 투침하는 경우에 산정한다.
하-9	40092	전자침술(電磁鍼術)
하-10	40100	레이저침술(Laser鍼術)
하-12	40120	분구침술(分區鍼術)등
		주 : 이침, 두침, 족침, 수침, 수지침, 면침, 비침 및 완과침 등 분구침술과 피내침, 피부침, 자석침 등을 타침술과 동시 시술하더라도 분구침술 소정점수(하-12)만 산정한다.
하-13	40091	침전기자극술(鍼電氣刺戟術)
		주 : 침술과 동시에 전기자극술을 행한 경우에 산정한다.
하-30		구술(灸術)
		가. 직접구(直接灸)
	40304	(1) 직접애주구(直接艾炷灸)
	40305	(2) 반흔구(瘢痕灸)
		나. 간접구(間接灸)
	40306	(1) 간접애주구(間接艾炷灸)
	40307	(2) 기기구술(器機灸術)
하-31		부항술(附缸術)
		가. 건식부항(乾式附缸)
	40321	(1) 유관법(留罐法)
	40322	(2) 섬관법(閃罐法)
	40323	(3) 주관법(走罐法)
	40312	나. 자락관법(刺絡罐法)
	40313	주 : 신체를 두·경부, 흉·복부, 요·배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
하-40	40400	변증기술료(辨證技術料)
		주 : 1. 투약 또는 시술하는 경우에 산정한다.
		2. 초진 당일 1회 산정하고 재진시에는 주 1회 이상 실시하더라도 주 1회 산정한다.
하-70		온냉경락요법(溫冷經絡療法)
		주 : 1. 요양기관 침구실 등에서 한의사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.
		2. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.
		3. 가, 나, 다 각 항목을 동시에 실시한 경우에는 한 가지만 산정한다.
	40700	가. 경피경근온열요법
	40701	나. 경피적외선조사요법
	40702	다. 경피경근한냉요법
		제2절 처치행위(處置行爲)
하-50		관장(灌腸)[관장제포함]
		주 : 한방요법에 의한 경우에 산정한다.
	45501	가. 약물 또는 기타관장
	45502	나. 수기관장
하-51	45510	체위변경처치(體位變更處置)[1일당]
		주 : 뇌졸중환자 등에서 혈액순환도모 및 욕창방지 등을 위해 피부맛사지를 포함한 체위변경시에 산정한다.
하-52	45520	회음부(會陰部)간호[1일당]
하-53	45530	침상목욕(寢床沐浴)간호[1일당]
하-54	45540	통목욕(桶沐浴)간호[1일당]
하-55	45550	총관도수법(總管導水法)
하-56	45560	첩대총관도수법(帖帶總管導水法)
하-57		일반처치(一般處置)
		주 : 같은 날에 「가」 또는 「나」를 여러부위에 실시한 경우에는 두·경부, 흉·복부, 요·배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 각 부위별로 소정금액을 1회만 산정한다.
	45571	가. 단순처치(單純處置)
		주 : 열상 및 좌상, 욕창의 경미한 염증 처치에 산정한다.
	45572	나. 염증성처치(炎症性處置)
		주 : 심한 욕창, 염증이 심한 상처의 처치에 산정한다.
하-58	45580	산소흡입(酸素吸入)[1일당]
하-59	45590	비위관삽관술(鼻胃管揷管術)
하-60	45600	비강내영양(鼻腔內營養)[1일당]
		제3절 한방 정신요법(精神療法)
		주 : 1. 한방신경정신과 전문의(전속지도 전문의) 또는 한방신경정신과 전공의가 정신과 환자에게 행한 경우에 산정하되 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다.
		2. 경자평지요법 및 오지상승위치료법은 한방신경정신과 전문의(전속지도 전문의) 또는 3년차 이상 한방신경정신과 전공의가 실시한 경우에 산정할 수 있다.
허-101		개인정신치료
		주 : 1.「가」,「나」,「다」,「라」를 동시에 산정할 수 없다.
		2. 외래의 경우「가」또는「나」,「다」또는「라」를 합하여 주 2회 이내만 산정한다.
		3. 입원의 경우「다」또는「라」는 주 2회 이내만 산정한다.
	59001	가. 이정변기요법(移情變氣療法)
		주:환기,교육등의면담기법을통해억압된감정을치료하기위한목적으로10분이상치료한경우에산정한다.
	59002	나. 지언고론요법(至言高論療法)
		주:환자가처한환경과질환과의연관성을검토하여심리적장애요인을해소또는경감목적으로10분이상실시하는경우에산정한다.
	59003	다. 경자평지요법(驚者平之療法)
		주 : 심리적 불안이나 증상의 원인이 되는 자극에 익숙해지도록 심층분석하여 40분 이상 치료한 경우에 산정한다.
	59004	라. 오지상승위치료법(五志相勝爲治療法)
		주 : 오행의 상생상극이론을 응용하여 감정 상호간의 역동적 관계를 조절하기 위해 40분 이상 심층적으로 분석하여 치료하는 경우에 산정한다.
허-102	59102	정신과적개인력조사
		주 : 1. 한방신경정신과 전문의(전속지도 전문의) 지도하에 한방신경정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다.
		2. 치료기간 중 1회만 산정한다.
허-103	59103	가족치료
		주:1.한환자의가족을대상으로치료하는경우에산정한다.
		2. 주 1회만 산정한다.

4. 급여, 비급여 진료

4-1. 급여 대상

가. 진찰료 : 초진, 재진

나. 입원료

다. 투약 및 조제료

(1) 약제 : 68종 단미엑스산제 (갈근, 감국 등)

56개 기준처방(가미소요산, 갈근탕 등)

* 68종 단미엑스산제로 구성되는 임의처방

(1일 15품목이내, 총 투여량50g, 총 투약가 2000원 범위)

(2) 약제급여지침 : 성인(11세 이상)의 1일 투여량은 "기준 처방별 가격표의 1일량 "으로 하고 소아의 투여량은 다음과 같다.

1. 만 6개월 미만은 성인용량의 1/5

2. 만 6개월 이상 만 1세미만은 성인용량의 1/4

3. 만 1세 이상 만 7세미만은 성인용량의 1/2

4. 만 7세 이상 만 11세미만은 성인용량의 3/4

* "처방별 적응증" 에 의거 약제 인정 범위 설정

라. 시술 및 처치료

(1) 시술 : 침, 구, 부항, 한방물리요법(온냉경락요법) 등

* "침술항목별 적응 경혈"에 의거 시술료 인정 범위 설정

(2) 처치료 : 단순처치 등

마. 검사료

(1) 맥전도검사

(2) 양도락검사

(3) 경락기능검사

(4) 현훈검사

(5) 인성검사

(6) 치매검사

바. 한방요법료

(1) 개인정신치료(이정변기요법)

(2) 개인정신치료(지언고론요법)

(3) 개인정신치료(경자평지요법)

(4) 개인정신치료(오지상승위치료법)

(5) 정신과적 개인력 조사

(6) 가족치료

4-2. 비급여 대상

※ 건강보험 요양급여기준에 관한 규칙에 따른 비급여대상

(1) 일상 생활에 지장이 없는 경우

(2) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우

(3) 예방진료로서 질병  부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우

(4) 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그밖에 건강보험

급여 원리에 부합하지 아니하는 경우

(5) 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

(가) 한약첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

※ 신의료기술 결정신청 등을 통한 비급여 결정․고시 항목

비급여 고시 항목

- 한방물리요법(경피경근온열요법, 경피적외선조사요법, 경피경근한냉요법은 제외), 향기요법, 혈맥어혈검사(맥파전달속도검사), 경근무늬측정검사

- 100/100급여항목에서 비급여로 전환된 항목 : 약침술, 맥파검사(지첨용적, 가속도), 사상체질검사, 골도법검사, 자율훈련법, 색채요법

(2) 비급여 결정 항목 : 체성분검사(비만치료목적), 모아레검사, 경피온열검사, 성음생기능검사, 전음기양도측정검사, 근력수행평가검사, 금침, 경혈부위자극술, 언어치료, 청장요법(장세척), 통전약물요법, 기공공법지도 등

(3) 행정해석 : 추나요법(복지부 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 고시됨.)

5. 진찰료

5-1. 진찰료

◯ 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말함.

◯ 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말함.

◯ 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 봄. 또한 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원 시 재진환자로 봄.

◯ 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 봄. 다만, 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 봄.

◯ 치료종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 봄.

◯ 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우에는 진찰료는 1회 산정함.

◯ 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우에는 재진진찰료를 산정함.

◯ 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우에는 진찰료는 1회 산정함.

5-2. 검사료

◯ 검사에 소요된 재료대는 별도 산정하지 아니함.

◯ 최초 진단 시와 최종치료여부 확인 시 실시한 경우에는 외래․입원, 실시횟수를 불문하고 각 1회 산정할 수 있음.

◯ 염좌, 골절, 탈구 등과 같이 상병원인이 확실하고 내과적 진찰을 필요로 하지 않는 경우에는 산정하지 아니함.

5-3. 투약료

◯ 한방 외래․퇴원환자조제료는 약사법 부칙 제8조에 따라 외래환자 또는 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 한방의료기관의 한의사의 처방에 따라 당해 한방의료기관의 조제실에서 한약제제를 조제, 투약한 경우에 산정함.

◯ "처방별 적응증" 에 의거 약제 인정 범위 설정

5-4. 시술료 및 처치료

◯ 시술(침, 구, 부항)은 외래 1일 1회, 입원 1일 2회 산정

◯ 침술은 1일 3종 이내로 산정하되, 「하-3」내지「하-8 」, 「하-10」까지의 침술은 2종 이상 시술하더라도 주(主)된 침술은 소정점수를 산정하고, 제2침술은 소정점수의 50%만 산정함.

◯ 자락술, 도침술, 산침술은 경혈침술 소정점수의 20%를 가산함.

◯ 사암침법, 오행침법, 체질침법은 경혈침술 소정점수의 50%를 가산함.

◯ 화침, 온침은 경혈침술 소정점수의 50%를 가산함.

◯ 신생아(생후 4주 이내)에게 침술을 시술한 경우에는 소정점수의 60%를 가산, 만8세 미만 소아에게 침, 구, 부항술을 시술한 경우에는 소정점수의 20%를 가산함.

◯ 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 시술 및 처치를 행한 경우에는 소정점수의 50% 가산함.

◯ 시술시 사용된 재료대는 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니하나, 부항술-자락관법(하-31-나)에 사용된

1회용 부항컵과 처치에 사용된 재료(카테터, 탄력붕대, 산소)는 산정 가능함.

기타 산정 지침

1. 왕진료 진료수가 산정방법

1) 요양급여를 받을수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란하거나 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 '왕진'을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함.

- 다    음 -

가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함.

나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료행위별로 소정수기료를 산정함.

다. 기타 비용 : 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위내에서 본인이 부담하도록 함.

라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담 시킬 수 없음.

2) 다만, ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)은 촉탁의나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음.

(고시 제2009-122호, '09.6.1. 시행)

2. 초․재진 진찰료 산정방법

1) 초․재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.

2) 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.

3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.

(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

3. 같은 날 동일 구내에 있는 양(한)방 요양기관 진료 시 진찰료 산정방법

1) 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설․운영함으로서 양․한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양․한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의 진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.

2) 그러나 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 건강보험요양급여비용의 내역 제1장 기본진료료 가8 협의진찰료 ‘주’의 규정에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래 본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.

4. 동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법

진찰료 산정시  ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기․배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우를 말하는 것으로 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하여야함.

또한 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨. (고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

5. 요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료 산정방법

1) 요양기관 폐업후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.

2) 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.

6. 하40(변증기술료)를 청구방법

진료기록부상 변증(辨證)으로 인정할 수 있는 기록내용을 기록 하여야 함.

1) 변증은 획득한 환자의 임상 자료에 대해 종합 분석을 하여 질병의 병리본질을 인식하여 구체적인 증명진단을 도출하는 과정임.

2) 따라서, 변증기술료는 진료기록부상 사진(망(望),문(聞),문(問),절(切))에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되는 경우에 인정하며, 단순한 증상명이나 병명만을 기재한 경우에는 변증과정에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니함. (고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)

침술 항목별 적응경혈

분류번호	침술명	적응경혈명
하-3	안와내	정명, 승읍
하-4	비강내	내영향
하-5	복강내	상완, 중완, 하완, 기해, 관원, 중극, 천추, 대횡
하-6	관절내	견우, 노수(견부), 양계, 양지, 양곡, 대릉(수부), 구허, 신맥, 조해, 중봉(족부), 소해, 곡지, 천정(주부), 상관, 하관(악관절), 환도(고부), 독비, 슬안, (슬부),
하-7	척추간	대추, 풍부, 척중, 명문, 신주, 신도, 지양, 근축, 요양관
하-8	투자법	지창-협거(사백), 태양-솔곡, 내관-외관, 삼음교-현종, 합곡-후계, 견료-극천, 곤륜-태계, 이문-청궁

한의원보험실무

진료기록부 작성 기준

1. 관련근거

가. 의료법 제22조(진료기록부등)

①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함한다. 이하 제40조제2항에서 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다.[개정 2008.2.29 제8852호(정부조직법), 2010.1.18 제9932호(정부조직법)] [[시행일 2010.3.19]]

벌칙 : 의료법 제 90조

제16조제1항·제2항, 제17조제3항·제4항, 제18조제4항, 제21조제3항·제5항, 제22조, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항·제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)·제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제41조, 제42조제1항, 제48조제3항·제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 명령을 위반한 자와 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다. [개정 2007.7.27, 2009.1.30] [[시행일 2010.1.31]]

나. 의료법 제23조 (전자의무기록)

①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기록부등을 「전자서명법」 에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한다)로 작성·보관할 수 있다.

②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리·보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다.[개정 2008.2.29 제8852호(정부조직법), 2010.1.18 제9932호(정부조직법)] [[시행일 2010.3.19]]

③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.

벌칙 : 의료법 제 87조.

①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다. [개정 2009.1.30]

1. 면허증을 대여한 자

2. 제12조제2항, 제18조제3항, 제23조제3항, 제27조제1항, 제33조제2항·제8항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반한 자

②제38조제3항을 위반한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

다. 의료법 시행규칙 제17조(진료기록부등의 기재사항)

법 제22조에 따른 진료기록부·조산기록부와 간호기록부(이하 "진료기록부등"이라 한다)에는 다음 각 호의 구분에 따라 해당 사항을 한글과 한자로 적어야 한다. 다만, 질환명, 검사명, 약제명 등 의학용어는 외국어로 적을 수 있다.

1. 진료기록부

가. 진료를 받은 자의 주소·성명·주민등록번호·병력(病歷) 및 가족력(家族歷)

나. 주된 증상, 진단 결과, 진료경과 및 예견

다. 치료 내용(주사·투약·처치 등)

라. 진료 일시분(日時分)

2. 조산기록부

가. 조산을 받은 자의 주소·성명·주민등록번호

나. 생·사산별(生·死産別) 분만 횟수

다. 임신 후의 경과와 그에 대한 소견 및 보건지도 요령

라. 임신 중 의사에 의한 건강진단의 유무(결핵·성병에 관한 검사를 포함한다)

마. 분만 장소 및 분만 연월일시분(年月日時分)

바. 분만의 경과 및 그 처치

사. 산아(産兒) 수와 그 성별 및 생·사의 구별

아. 산아와 태아부속물에 대한 소견

자. 임부(姙婦)·해산부(解産婦)·산욕부(産褥婦) 또는 신생아에 대한 지도 요령

차. 산후의 의사의 건강진단의 필요성 유무

3. 간호기록부

가. 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항

나. 투약에 관한 사항

다. 섭취 및 배설물에 관한 사항

라. 처치와 간호에 관한 사항

제15조 (진료에 관한 기록의 보존)

① 의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다.

1. 환자 명부 : 5년

2. 진료기록부 : 10년

3. 처방전 : 2년

4. 수술기록 : 10년

5. 검사소견기록 : 5년

6. 방사선사진 및 그 소견서 : 5년

7. 간호기록부 : 5년

8. 조산기록부: 5년

9. 진단서 등의 부본(진단서·사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것) : 3년

② 제1항의 진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크 등(이하 이 조에서 "필름"이라 한다)에 원본대로 수록하여 보존할 수 있다.

③ 제2항에 따른 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고, 서명 또는 날인하여야 한다.

제16조 (전자의무기록의 관리·보존에 필요한 장비)

법 제23조제2항에 따라 의료인이나 의료기관의 개설자가 전자의무기록(電子醫務記錄)을 안전하게 관리·보존하기 위하여 갖추어야 할 장비는 다음 각 호와 같다.

1. 전자의무기록의 생성과 전자서명을 검증할 수 있는 장비

2. 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경 여부를 확인할 수 있는 장비

3. 네트워크에 연결되지 아니한 백업저장시스템

허위․부당청구 유형 및 사례

1) 내원일수 증일 청구

① 실제 내원하지 않은 날에 진료 받은 것으로 내원일자, 상병 및 진료내역 등을 진료기록부에 기재하고, 재진진찰료, 분구침술, 구술(간접구)-간접애주구, 변증기술료 등을 요양급여 비용으로 청구

② 진료기록부(전자챠트)에 친인척 및 지인 등을 대상으로 진료일자, 증상, 진료내역 등을 거짓으로 입력하여 실제 진료 받은 일수보다 증일하여 기록하고 진찰료 및 침, 뜸, 부항 등을 요양급여비용으로 청구

2) 무면허자 진료 후 요양급여비용 청구

① 대표자가 부재중인 기간에 또는 지인들로부터 부탁을 받은 수진자들에 대하여 무면허자(행정직원, 간호조무사)가 진찰, 침술 등의 진료를 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구

3) 본인부담 과다 징수

① 수진자에게 경혈침술, 관절내 침술, 기구를 이용한 왕뜸을 시술하고 요양급여비용으로 청구하였으나, 왕뜸 비용으로 일정금액을 수진자에게 추가 부담케 함

② 기기구술과 분구침술을 시행 후 해당 시술료는 요양급여비용으로 청구하고 자석침 재료비용을 비급여로 수진자에게 별도로 징수함

4) 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구

① 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 및 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료는 비급여 대상으로 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도, 비급여대상인 기미진료를 받기 위해 내원하여 기미클리닉의 프로그램에 따라 시술을 받고 패키지금액으로 비용을 지불하였으나 진찰료, 경혈침술, 부항술, 구술 등을 받은 것으로 요양급여비용을 청구

② 단순비만으로 체중조절을 하기 위해 비만프로그램에 해당하는 한약(황제 감비탕, 감비탕 등)투여, 전침, 약침 등을 시술하고 패키지 비용으로 징수한 후 부종, 습담, 변비, 기체변비 상병에 대하여 진료한 것으로 진찰료와 경혈침술, 복강내침술, 관절내침술, 부항술(유관법) 등을 요양급여비용으로 청구

5) 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구

① 한의사가 한방물리요법인 간섭파치료(ICT)를 실시한 후 그 비용을 전액 수진자에게 징수하지 아니하고, 요양급여대상인 하-31 가.(1)부항술(건식부항)-유관법으로 요양급여비용을 청구

6) 산정기준 위반청구

① 비급여대상 한약제인 첩약만을 조제한 경우에 진찰료 및 검사료는 별도 산정할 수 없으나, 한약(첩약)만 처방·조제한 수진자에게 초진진찰료 및 경락기능검사-양명경을 요양급여비용으로 청구

② 경혈침술(하-1)에 화침 또는 온침을 시술한 경우에는 경혈침술 소정점수의 50%를 산정하여야 함에도 수진자에게 경혈침술(하-1)에 온침을 시술한 후, 진료기록부에 침, 구에 “○” 표시 또는 화침 ,온침으로 기록한 후, 경혈침술 (하-1)과 직접구(하-30-가(1))를 시술한 것으로 요양급여비용을 청구

7) 순회진료 후 요양급여비용 부당청구

① 요양기관의 대표자가 노인종합복지관 촉탁의로서 복지관을 방문하여 한방진료(상담및침술)를 하였으나 수진자가 당해 요양기관에 내원하여 진료 받은 것으로 재진진찰료, 경혈침술, 투자법침술을 요양급여비용으로 청구하고 본인부담은 수진자에게 징수하지 않음

② 한의원 대표자가 매주 월요일 한의원의 점심시간(12:00-14:00)을 이용하여 요양기관이 아닌 교회에서 침 등 진료하였으나 수진자가 한의원에 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

8) 요양기관외 진료 후 요양급여비용 부당청구

① 대표자가 휴진일(매주 일요일, 월요일)에 종전 개설 운영하였던 다른 요양기관에서 진료하고 현재 운영하고 있는 요양기관에서 침술 등의 진료를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구

9) 실시하지 않은 행위를 요양급여비용으로 청구

① 전기침시술기기의 고장으로 실제 수진자에게 침전기자극술을 실시하지 않았으나, 실시한 것으로 요양급여비용을 청구

② 수진자에게 침시술 및 물리치료만을 실시하였으나 실시하지 않은 건식부항술(하-31-가)을 요양급여비용으로 청구

10) 실제 투여하지 않은 약제를 요양급여비용으로 청구

① 수진자에게 오적산을 투여하지 아니하였으나 1일분씩 3일간 투여한 것으로 약값과 조제료을 요양급여비용으로 청구

11) 비급여 약제를 요양급여 대상약제로 실제와 다르게 청구

① 비급여 대상인 환약(오적환)를 직접 조제·투여 후 급여 약제인 오적산으로 요양급여비용을 청구

12) 의약품 증량 청구

① 가미소요산을 1일 12g을 투여하였으나, 성인 1일 고시용량인 35g을 투여한 것으로 요양급여비용을 청구

13) 친·인척, 지인, 직원 및 직원가족 등 요양비용 거짓 청구

① 대표자의 친·인척, 지인 및 직원, 직원가족 등에 대하여 실제 내원하지 않아 진료를 하지 않았음에도 진료한 것으로 진료기록부에 기재하고 진찰료, 침, 뜸 ,부항, 변증기술료 등을 요양급여비용으로 청구

14) 한의사 면허자격 정지 기간 중 진료

① 면허자격정치처분을 받아 면허정지 기간 동안은 진료를 할 수 없음에도 동 기간 동안 경혈침술, 관절내침술, 구술(간접구)를 시술 후 이를 요양급여비용으로 청구

15) 실제 시행한 행위와 다르게 청구

① 부항술이 청구된 수진자들은 실제로 건식부항술(유관법 하-31)을 시술하였음에도 부항술(자락관법 2개 부위, 하-31-나)을 시술한 것으로 사실과 다르게 요양급여비용청구

본인부담금 수납대장 (예시)

순번	이름	보험금액	비급여	총계	비고
1	최방섭	5200	0	5200	현금(영)
2	박지연	5200	2700	7900	카드
3	최지혜		180000	180000	카드
4	최지원	4800	250000	254800	카드
5	최기훈	4500	195500	200000	현금
6	김현수	0	0	0	(의료급여1종)
7	김복실	2100	3000	5100	환약
8	정선하		30000	30000	비만
9	소현아		25000	25000	비만(3/10)
10	박지향	4500	0	4000	-500
11	최경숙	4800	0	0	동생
12

약품관리대장(예시)

2013년 1월

품목	이월	구입	사용	잔량	비고
구미강활탕	52	50	16	86
갈근탕	30	100	20	110
오적산	45	100	83	62
평위산	120	0	18	102
향사평위산	5	50	66	-11
소시호탕	86	0	32	54

건강보험 관계기관의 이해

건강보험에 따른 관계기관

보건복지부

국민건강보험공단

국민건강보험 심사평가원

국민건강 보험법

제15조 (법인격 등)

①공단은 법인으로 한다.

②공단은 주된 사무소의 소재지에서 설립등기를 함으로써 성립한다.

제96조 (자료의 제공)

① 공단과 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

② 공단은 국가·지방자치단체 그 밖의 공공기관 및 공공단체 등에 대하여 제14조제1항제11호에 따른 업무를 수행하기 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 따라야 한다.

④ 제1항 및 제2항에 따른 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험료율 산출 기관 그 밖의 공공기관 및 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다.

제97조 (보고와 검사)

① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 해당 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나, 소속 공무원이 질문하게 할 수 있다.

④ 보건복지부장관은 제47조제6항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사·확인하게 할 수 있다.

⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따라 질문·검사·조사 또는 확인을 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다.

97조 위반에 대한 벌칙

제116조 (벌칙)

제97조제2항을 위반하여 보고 또는 서류 제출을 하지 아니한 자, 거짓으로 보고하거나 거짓 서류를 제출한 자, 검사나 질문을 거부·방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

97조 위반에 대한 과태료

제 119조 (과태료)

3. 정당한 사유 없이 제94조제1항·제2항, 제97조제1항·제3항·제4항 또는 제101조제2항을 위반하여 서류제출·의견진술·신고 또는 보고를 하지 아니한 자, 거짓으로 진술·신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부·방해·기피한 자

제98조 (업무정지)

① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우

2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우

② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다. [[시행일 2011.12.31]]

③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.

⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

98조 위반에 대한 벌칙

제115조 (벌칙)

① 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 제47조제6항을 위반하여 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 대행하게 한 자

2. 제93조를 위반한 사용자

3. 제98조제2항을 위반한 요양기관의 개설자 [[시행일 2011.12.31]]

4. 제102조를 위반한 자

119조(과태료)

③ 제98조제4항을 위반한 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

제99조 (과징금)

① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다.

② 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다.

③ 보건복지부장관은 과징금을 징수하기 위하여 필요하면 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 관할 세무관서의 장 또는 지방자치단체의 장에게 과세정보의 제공을 요청할 수 있다.

1. 납세자의 인적사항

2. 사용 목적

3. 과징금 부과 사유 및 부과 기준

④ 제1항에 따라 징수한 과징금은 다음 각 호 외의 용도로는 사용할 수 없다.

1. 제47조제3항에 따라 공단이 요양급여비용으로 지급하는 자금

2. 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료기금의 지원

⑤ 제1항에 따른 업무정지 일수별 과징금의 금액과 그 납부에 필요한 사항 및 제4항에 따른 과징금의 용도별 지원 규모, 사용 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제 100조 (위반사실의 공표)

① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우

2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 건강보험공표심의위원회(이하 이 조에서 "공표심의위원회"라 한다)를 설치·운영한다.

③ 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거친 공표대상자에게 공표대상자인 사실을 알려 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.

④ 보건복지부장관은 공표심의위원회가 제3항에 따라 제출된 소명자료 또는 진술된 의견을 고려하여 공표대상자를 재심의한 후 공표대상자를 선정한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 공표의 절차·방법, 공표심의위원회의 구성·운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제104조 (포상금의 지급)

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다.

② 제1항에 따른 포상금의 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제106조 (소액 처리)

공단은 징수하여야 할 금액이나 반환하여야 할 금액이 1건당 2천원 미만인 경우(제47조제4항에 따라 상계 처리할 수 있는 본인일부부담금 환급금은 제외한다)에는 징수 또는 반환하지 아니한다.

참고 ;

제47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등)

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.

③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.

④ 공단은 제3항에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다.

건강보험에 관한 조사란?

건강보험(의료급여 포함)에 대한 의료기관 조사

한방 의료기관에서 진료 후 본인 부담금을 제외한 진료비는 건강보험심사평가원에 진료비 심사를 의뢰하도록 되어 있다.

건강보험심사평가원은 청구된 진료비가 적정하게 청구 되었는지를 판단·심사하고 그 결과를 해당 의료기관에 통보하며, 국민건강보험공단에 심사결과에 따른 진료비를 지급할 것을 통보한다.

국민건강보험공단은 건강보험심사평가원으로부터 통보된 금액을 해당 요양기관에 송금하는 것으로 일차적인 처리가 마무리 되는 것이다.

하지만 2011년도에 언론 지상에서 계속 이야기가 나오는 것처럼 건강보험의 재정이 고갈될수록 이를 지키기 위한 건강보험 공단의 노력도 증가하게 된다.

한방의료기관이 건강보험(의료급여 포함)에 적용되어 관련 단체로부터 진료에 대한 내용을 소명하라는 요구를 받는 경우는 현지조사 현지심사, 실사 이렇게 3가지가 있다.

각각의 경우 실시 주체는 다음과 같다.

1. 국민 건강보험공단 : 현지조사

2. 국민건강보험심사평가원 : 현지심사

3. 복지부 : 요양급여 현지실사

1. 현지 조사

현지 조사는 국민건강 보험 공단에서 실시한다.

그 근거는 국민건강보험법 제96조 (자료의 제공) ①공단 및 심사평가원은 국가·지방자치단체·요양기관, 「보험업법」에 의한 보험사업자 및 보험료율 산출기관 그 밖의 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. 에 두고 있다.

1)현지조사의 범위

건강보험법상 요양급여비에 대한 심사 권한은 건강보험심사평가원에 있다.

따라서 국민건강보험공단 직원이 심사에 대한 사항을 이야기 하는 것은 월권행위에 해당한다.

국민건강보험공단의 직원이 현지조사를 하기 위해서는 현지조사 명령서를 지참하고 요양기관에 방문하여 그 목적을 설명하고 협조를 구할 의무가 있다.

하지만 대부분의 공단 직원들은 국민건강보험법 제96조의 조항만을 가지고 한방의료기관에 방문하여 자료제출을 요구하는 경우가 많이 있다.

공단 직원이 현지조사목적으로 한방의료기관을 방문 하였을 경우 확인할 수 있는 사항은 현지조사명령서에 기록 되어 있는 환자에 한한 자료이며, 확인하고자 하는 자료의 내용 또한 기록 되어 있는 부분에 한정 된다.

예 : 1. 홍길동 환자의 2010년도 00한의원 내원 일자에 관한 사항.

2. 홍길동 환자에 대한 2010년도 10월 자락관법실시 횟수에 관환 사항 등.

따라서 한의원 환자에 대한 포괄적 자료요구에는 응하지 않아야 한다.

포괄적인 자료 요구 시에는 공문서를 통해 요구를 하라고 하고 조사에 응하지 않아도 된다.

2) 현지조사에 대한 대응

(1) 현지조사를 나온 공단 직원의 신분증과 조사명령서를 확인한다.

조사명령서는 수취하여 복사하여 두며, 방문자 신상도 기록한다.

(2) 조사명령서에 기록되어 있는 사항에 대해서만 조사에 협조한다.

(3) 부당한 요구가 있을시 부당한 내용을 녹음할 수 있으면 한다.

(4) 부당한 요구에 대하여 부당성을 지적하고 거부한다고 당당하게 말한다.

(5) 공단직원의 요청에 의하여 자술서를 쓸 경우 충분이 생각하고 작성한다.

한의사가 작성한 자술서는 추후 법적 서류로 허위·부당청구의 기준이 된다.

(6) 공단 직원과의 협의가 충분하지 못하면 도움을 청한다.

3) 현지조사의 처분

(1) 부당 금액에 대한 환수.

(2) 부당 금액이 높을 경우 보건복지부에 실사의뢰.

2. 현지심사

현지심사는 건강보험심사평가원 지원에서 요양기관이 진료 후 청구한 내용에 대하여 서류 심사를 진행하는 도중 확인할 내용이 발생 하는 경우 직접 의료현장에 방문하여 그 내용을 심사하는 제도이다.

1) 현지 심사의 범위

현지심사는 통상 건강보험심사평가원 직원과 해당 지원의 비상근심사위원인 한의사가 같이 나오는 경우가 대부분이다. 심평원에서 나오는 비상근 심사위원은 심평원 직원으로 판단하여야 한다. 따라서 한의사의 시각보다는 심평원의 시각으로 요양기관을 살펴보며, 오류점을 찾아낸다는 것을 인정 할 필요가 있다.

현지심사는 통상 청구하여 심사 중인 사안에 대하여 정밀심사를 진행하는 과정 중에 발생하는 것으로 정밀심사가 진행 중 이라면 한번 정도 각오는 해야 하는 부분이다.

가끔 현지심사 시에 예전의 사항에 대하여 문제를 삼는 경우가 있는데 이때에는 현지심사 출장명령서에 기록되어 있는 내용에 대해서만 심사해 줄 것을 요구한다.

단, 현지심사는 전월에 진료한 후 청구한 내용에 대하여 심사를 진행하는 것이지만, 그에 해당하는 의료행위는 현재의 시점으로 판단을 하는 것이기에 현재의 의료행위가 과거에도 동일한 내용으로 진행이 되고 있다는 것을 전제로 하기에 한방의료 행위에 신중을 기할 필요가 있다.

2) 현지심사에 대한 대응

(1) 현지심사를 나온 공단 직원의 신분증과 조사명령서를 확인한다.

조사명령서는 수취하여 복사하여 두며, 방문자 신상도 기록한다.

통상 현지심사는 심사 나오기 전에 사전에 통보한 후 나온다.

(2) 조사명령서에 기록되어 있는 사항에 대하여 조사에 협조한다.

(3) 부당한 요구가 있을시 부당한 내용을 녹음할 수 있으면 한다.

(4) 부당한 요구에 대하여 부당성을 지적하고 거부한다고 당당하게 말한다.

(5) 심평원직원의 요청에 의하여 자술서를 쓸 경우 충분이 생각하고 작성한다.

한의사가 작성한 자술서는 추후 법적 서류로 심사조정의 기준이 된다.

(6) 심평원 직원과의 협의가 충분하지 못하면 도움을 청한다.

3) 현지심사의 처분

(1) 심사조정금액 결정.

(2) 허위·부당 사례 적발 시 복지부에 실사요청.

3. 요양급여 현지 실사

요양급여 현지 실사의 주체는 보건복지부이며 이는 국민건강보험공단, 국민건강심사평가원에서 요청한 사항이나, 복지부가 정한 기획실사 대상 의료기관, 사회적 물의를 일으킨 의료기관등에 대하여 요양급여 내역을 확인·조사하기 위하여 실시하는 행정 절차이다.

1) 실사의 범위

실사는 사전 예고 없이 나오며, 관련 공무원 1인, 심사평가원 조사실 3인, 국민건강보험공단 직원 1인등 5명이 나오는 경우가 일반 적이다.

조사는 통상 3일간 진행되는데 조사 중 문제가 발생하거나, 조사 기간 내에 조사를 다 마칠 수 없는 경우 추가 하여 조사를 진행 할 수 있다.

조사기간은 통상 특정 기준월 3개월간을 하지만, 위반 내용이 많거나 내용이 허위청구가 많을 경우 조사기간을 6개월로 연장하거나 최장 2년까지 내역을 조사 할 수 있다.

허위, 부당청구 건이 많을 경우 추가 조사원을 요청하여 조사가 진행되는 경우도 있다.

보건복지부의 실사는 사실관계에 입각한 조사가 주로 진행이 된다.

즉, 진료기록부, 본인부담금수납대장, 청구명세서, 검사기록지, 약품관리대장, 약품구입명세서, 소모품 구입 내역 등을 서로 교차 점검하여 허위·부당 청구 부분을 가려낸다.

조사과정중에 한의원직원과의 면담, 진료 받은 환자와의 상담, 전에 진료 받은 환자에게 전화로 확인을 하는 등 모든 부분에서 조사가 진행된다.

실사는 조사가 나오기 전 이미 기초자료 조사를 마치고 나오는 경우가 대부분이며, 그 내용을 현지에서 관련 서류와 대조하여 확인하는 작업으로 진행이 된다고 보는 것이 좋다.

2) 실사이후의 행정 처리

(1) 확인된 내용에 대하여 해당 한의원 원장의 자술서를 받아감.

(2) 실사요원들이 복귀하여 보고서를 작성하며, 허위·부당청구 금액 산출.

(3) 결과를 복지부에 통보.

(4) 복지부의 행정처분 사전 통보서 발송. (이의 신청가능)

(5) 이의 신청 시 심의위원회에 회부.

(6) 행정처분 확정시 행정처분.

행정처분은 보험업무 정지, 의료인의 자격정지등

자동차 보험 업무처리

1. 자동차보험진료수가 심사의 기준

1) “자동차보험”이란 「상법」 제726조의2에 따른 계약을 내용으로 하는 「보험업법」에 따른 보험과 「여객자동차운수사업법」 ․ 「화물자동차운수사업법」 및 「건설기계관리법」에 따른 공제를 말한다.

2) “자동차보험 진료수가”란 「자동차손해배상 보장법」(이하 “법”이라  한다) 제2조제7호에서 정한 것을 말한다.

3) “교통사고환자”란 자동차의 운행으로 인한 사고(이하 “자동차사고”라 한다)로 말미암아 의료기관에서 진료를 받았거나 받는 사람을 말한다.

4) “교통사고환자 진료비”란 교통사고환자가 자동차사고로 인한 상병(傷病 : 부상으로 인한 제 증상을 말한다)을 진료하기 위하여 소요된 비용을 말한다.

2. 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법

제4조(진료의 기준) 의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여  필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편 ․ 타당한 방법 ․ 범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다.

제5조(진료수가의 인정범위)

① 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 다음 각 호에 따른다.

1) 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다.)이 정한 내역 및 기준

2) 「국민건강보험법」 시행규칙 별표7에 따른 ‘장애인보장구에 대한 보험급여기준’

3) 「응급의료에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 응급의료수가기준

② 제1항에서 정한 인정범위(이하 “건강보험기준”이라 한다)와 달리 정하는 사항에 대해서는 다음 각 호에 따른다.

1) 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항

2) 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해 별표 2에 규정된 사항

3) 제2호에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 “산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준”에 규정된 사항. 다만, 제1절 치과보철료의 [진료원칙] 중 제6호 및 제11절 이송료는 제외한다.

제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.

1) 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상(“합병증”을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

2) 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(“기왕증”을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.

② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

제10조(진료기록의 확인청구) ① 보험회사등은 진료수가 지급을 위하여 관계 진료기록이 필요한 경우 법 제12조의2제1항에 따라 위탁한 심사평가원 또는 의료기관에게 진료기록의 확인을 청구할 수 있다. 이 경우 그 청구는 별지 제1호 서식에 의한다.

② 제1항에 따른 보험회사등의 확인청구 내용이 진료에 관한 사실확인 및 진료수가 지급에 필요한 범위를 명백히 초과한 것으로 판단되는 경우 심사평가원 또는 의료기관은 관계진료기록의 일부만을 확인하게 하거나 그에 응하지 아니할 수 있다. 이 경우에는 보험회사등에게 그 사유를 소명하여야 한다.

3. 자동차보험진료수가 심사의 기준

자동차손해배상 보장법 제15조에 의한「자동차보험 진료수가에 관한 기준」

복지부장관이 의학적으로 보편ㆍ타당한 방법ㆍ범위 및 기술 등 으로 인정한 진료기준(건강보험기준)

시행규정 제5조(진료수가의 인정범위) ① 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 다음 각 호에 따른다.

② 제1항에서 정한 인정범위(이하 “건강보험기준”이라 한다)와 달리 정하는 사항에 대해서는 다음 각 호에 따른다.

1. 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항

[별표 1]

건강보험기준과 달리 적용하는 사항

(제5조제2항제1호 관련)

대 분 류	건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항
제7장 이학요법료	[이학요법료] 표층열치료(사-101), 한냉치료(사-101-1), 경피적전기자극치료(사-104), 간섭파전류치료(사-104의 ‘주’)는 수상일로부터 17일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.
제14장 한방시술 및 처치료	[시술료] 온냉경락요법(하-70), 경피전기자극치료, 경근간섭저주파요법은 수상일로부터 17 일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로부터 18 일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

[별표 2]

건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항

(제5조 제2항 제2호 관련)

분류번호	코드	분류	점수	금액(원)
		[ 한방 투약 및 조제료 ]
버-1	13010	한방 첩약(1첩당)		6,690
버-2	13020	한방 탕전료(1첩당)		670
키-100	92010	한방 생약제제		실구입가
		주: 허가사항 범위내에서 복합과립제제 및 한방파스 등을 산정한다.
		[ 한방 시술 및 처치료 ]
허-1	93011	약침술	97.47
	93012	주: 1. 사용된 약제는 실사용량으로 산정한다. 2. 신체를 두․경부, 흉․복부, 요․배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
허-2	93021 93022	추나요법 주: 신체를 두부(악관절 포함), 경·상지부, 흉·요추부, 골반· 하지부의 4부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.	149.16

3. 진료수가 청구 및 지급처리 절차도

4. 진료수가 청구서 명세서 청구 및 접수

자동차보험진료수가 청구서 및 명세서는 지역별ㆍ종별에 관계없이 자동차보험센터(제1별관) 접수처로 접수하여야합니다.

EDI, 포털 : 전송

서면 : 우편, 직접내방

※ 우편번호 : 137-927

서울특별시 서초구 반포대로 서초평화빌딩 13층 자동차보험심사센터

5. 청구오류(A,F,K등 기재착오)확인 및 처리

1) 심사기준

심사평가원에서 정보통신망으로 청구된 명세서 중 단가착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오 (K) 등 의료기관의 청구 오류 건에 대하여 의료기관과 우리 원 간에 접수단계에서 수정·보완처리가 가능토록 하는 시스템으로 A, F, K, L, U, B 코드로 조정된 내역 및 단순기재착오 심사 불능된 내역을 즉시 의료기관에 웹-메일 또는 SMS로 제공하고 의료기관에서는 이를 수정·보완하면 건강보험심사평가원에서 수정·보완된 내용을 토대로 전산자동점검 재실행 후 심사처리 합니다.

청구오류내역

코드	착오내역
A	단가착오
F	증빙자료 미제출
K	코드착오
L	수탁기관기호 또는 검사의뢰일 누락 또는 착오
U	의약분업기관에서 예외구분코드 누락 또는 착오
B	야간가산 시간 미기재
02	보험자종별 누락 또는 기재착오
04	상병분류기호 누락 또는 착오
10	환자성명, 환자주민번호 누락 또는 착오
16	내원(입)원 일수와 진료일수 누락 또는 착오
24	상병과 다른 진료
28	분리청구건 최초 입원개시일 누락 또는 착오
30	청구서와 명세서의 청구구분 불일치

6. 진료수가심사처리

진료수가는 접수한 일자 순으로 심사처리 됩니다.

제출된 심사청구서 및 제출 자료만으로 진료수가의 심사가 곤란한 경우에는 심사에 필요한 보완자료의 요청, 현지확인 심사 등을 실시 할 수 있습니다.

7. 진료수가 심사결과 통보등

심사결과 자료를 생성하여 의료기관 및 보험회사등에 통보합니다.

8. 보험회사등 : 진료비 지급

의료기관 : 심사조정(심사평가원) 및 지급내역(보험회사등)확인

참고 : 제16조(진료수가의 지급에 관한 이자율)

① 보험회사등이 법 제12조제4항 본문에 따른 지급기한을 넘겨 청구액을 지급하는 경우에는 연 20퍼센트의 이자율을 적용하여 지급한다. <개정 2014.2.5>

지급기한이란? ; 청구일로부터 30일을 말함.

9. 심사 참고자료 제출

의료기관이 진료수가를 청구시 접수전에 다음 자료를 제출하여야합니다.

가) 약침의 경우 :

① 조제,제제약 목록표 (약침 재료대 산정자료)

② 약침약제 조제현황

나) 파스 및 한약제제

① 구입명세서 및 세금계산서 사본

1) 목록표 접수처 및 제출방법

2) 청구 매체의 종류

자동차보험 진료수가는 정보통신망(포털서비스, EDI)을 이용한 전산청구가 원칙입니다. 다만 고시 시행일(2013.5.8) 기준으로 요양급여비용을 정보통신망 이외의 방법으로 청구하는 의료기관 또는 요양급여비용 청구실적이 없는 의료기관은 서면청구가 가능합니다.

10. 전산청구(포털, EDI) 신청서 제출

요양급여비용을 서면이나 디스켓으로 청구하는 의료기관 또는 요양급여비용의 청구 실적이 없는 의료기관이 자동차보험 진료수가를 정보통신망으로 청구하고자 할 때에는 전산청구 신청서를 제출하여야 합니다. 전산청구 방법 중 EDI를 이용하고자 할 경우에는 보건복지부장관이 지정한 전산망관리자의 전산망 이용서비스에 가입한 후 전산청구 신청서를 제출하시면 됩니다.

요양급여비용과 동일한 방법으로 자동차보험 진료수가를 청구할 경우에는 전산청구신청서 제출을 생략할 수 있습니다.

11. 자동차 보험 이의제기

1) WEB이의제기란?

의료기관 또는 보험회사등이 심사평가원의 진료수가 심사결과에 이의가 있을 때 인터넷을 통해 접수 할 수 있습니다.

2) WEB이의제기 장점.

1> 이의제기서 작성이 용이 합니다.

- 심사조정 화면에서 이의제기할 대상을 선택(클릭)만 하면 됩니다.

2> 송부(이의제기서 작성화면에서"제출"선택) 즉시 접수됩니다

- Web 접수 확인 즉시 접수증을 올려드리며, 직접 확인도 가능합니다.

3> 신속히 처리됩니다.

- 문서의 접수 및 등록업무 과정이 단축됩니다.

- 접수 즉시 심사담당자에게 분배되며, 담당자는 매일 접수 현황을

확인하여 처리합니다.

4> 효율적인 업무처리 및 관리가 가능합니다.

- 문서 작성 및 발송 작업 시간을 줄일 수 있으며,

- 이의제기의 유무 및 사본을 따로 보관하지 않아도 됩니다.

- 분실등의 배달사고를 방지할 수 있으며,

- 처리과정 및 결과를 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

3) WEB이의제기 절차 및 방법

1> 메인에서 [공인인증 로그인]

2> 의료기관은[진료비청구> 이의제기 신청] 선택

3> 보험회사등은 [보험회사등 이의제기> 이의제기 신청] 선택

4> 작성 및 제출

4) 온라인(Web)접수

관련 첨부자료는 웹으로 가능하며, 온라인(Web) 이의제기 접수와 동시에 송부하여 하시면 됩니다

5) 첨부자료를 우편 또는 팩스로 송부하시는 경우

의료기관의 심사평가원 계정 메일로 통보되는 접수증을 전면에 부착하시어 송부하시면 됩니다.

12. 심사참고자료 제출안내

1) 심사참고자료란?

의료기관이 청구한 진료수가기준이 정확하게 청구되었는지를 심사하기 위해 필요한 진료기록부, 영상자료 등 자료를 말합니다.

2) 심사참고자료 목록

의료기관이 진료수가 청구시 필요한 심사참고자료목록을 제공하고 있습니다.

자세한 내용은 화면 하단의 "심사참고자료목록“을 참조하시기 바랍니다.

3) 제출방법

1> 웹접수

의료기관이 심사참고자료를 디지털이미지 파일(JPG, PDF), 압축파일(Zip) 등의 형태로 전환하여 “요양업무포탈서비스 -신청 및 자료제출- 심사영상자료제출”을 통하여 접수하는 방식을 말합니다.

웹접수의 장점

- 온라인을 통하여 접수현황을 실시간 조회할 수 있습니다.

- 접수 즉시 심사담당자에게 분배되므로 자료 배달 소요시간이 단축됩니다.

- 첨부 자료의 누락 및 분실을 방지할 수 있습니다.

- 자료 준비 및 발송 작업 소요 시간이 단축됩니다.

2> 서면접수

의료기관이 심사참고자료를 인편 · 일반우편 · 택배 등의 방법을 통하여 직접 접수하는 방식을 말합니다.

빠르고 정확한 심사참고자료 접수 처리를 위하여 서면접수 시에는 “심사참고자료표지서식”에 맞추어 작성 하여야 합니다.

자동차보험 진료환자 진료기록부 작성 요령

1. 사고난 상황을 잘 묘사하여 적는다

1) 사고난 도로상황 기록.

2) 피해자의 차량 탑승 위치 기록.

3) 사고상태 기록(정명, 측면, 후미등)

4) 보험회사, 담당자 연락처.

5) 지불보증서 첨부

2. 환자의 상태를 구체적으로 적는다

1) 멍이 있거나 하면 그림을 그려둔다.

2) 환자의 호소증상을 구체적으로 환자가 이야기 한 대로 적는다.

3) 검사결과가 있으면 검사결과지, 진단서 복사본 첨부.

4) 타 병원 진료 후 방문 하였으면 타 병원 방문 진료내역 기록(1차,2차,3차 들린 병원)

5) 한방의료기관 치료검험 있을시 치료내역 기록(첩약, 약침, 추나등)

전 치료 기록이 있을 경우 첩약, 추나, 약침 시술시 조정 우려 있음.

3. 진료기록

1) 환자의 시술내역 상세히 기록( 체크표시등 인정 안 됨)

2) 이체시술시 혈자리 기록으로 확인 ( 예: 대추, 담수 )

3) 특수혈은 반듯이 특수혈 방법 기록하고 혈자리 기록( 예: 관-곡지)

4) 물리치료 시술시 시술 내용, 부위 명시 ( 예: 핫백-경추부, ICT-요추부)

5) 부항이나 구 시술시 시술 부위 명시

( 예: 습부항-경부·요부 2부위, 가능하면 혈자리)

6) 약침 시술시 약침액, 시술부위(혈자리), 사용한 약침액량, 시술 포인트

기록    ( 예: BV -0.5cc, 경추4포인트, 요추6포인트 각 0.05cc,

혈자리 기록이면 더욱 만족)

7) 추나 시술시 시술부위, 방법 기록

(예: 경추부 경근 추나, 요추부 정골 추나, 시술(시행)시간 기록하면 더욱 좋음)

단 추나시술시 단순한 근육 마사지나, 관절 운동요법은 단순 운동 치료로 청구.

8) 진료기록 작성은 1page당 1회 정도는 자세하게 작성, 이후 상동(Repert) 가능.

9) 약어나 기호를 사용할시 진료기록부 하단에 약어, 기호에 대한 설명이 필요.

10) 첩약 투약시 처방전 진료기록부 기재필수.

11) 첩약 투약시 첩단위나 투약 일수로 기록.

( 예 : 당귀수산(진료기록부에 처방 내용 기록) 20첩, 또는 10일분 )

주의 :

한약 팩수가 첩수가 아님. 즉 2첩 탕전 하여 3팩으로 나와도 1일분임.

20첩 달여서 60팩 나와도 10일 분임(1일 2첩 기준임).

투약 처방전 기록시 5일~10일 단위로 처방 할 것(7일 권장).

12) 소아일 경우 체중을 기록하여 투약 기준을 정할 것.

( 소아라 하더라도 40kg이상이면 성인 용량으로 인정,

아니면 소아 1일 1첩 인정 )

13) 첩약의 투약기간이 길어야 할 경우 그 타당성을 진료기록부에 기록 할 것.

( 동일 처방을 계속하여 처방 할 경우 인정받기 어려움, 예 : 당귀수산 )

자세한 기록이나 타당성 결여시 통상 3~4주만 인정함.

‘조제․제제약 목록표’ 제출 방법

○ 자동차보험 진료비를 전산으로 청구하는 의료기관은 심사평가원 업무포털서비스를 이용,  진료비심사에 필요한 자료제출 또는 신고를 하여야 함.

약침액 재료대 청구 및 약침 시술행위를 청구하기 위하여는 법률에 정한 기준에 적합한 약침액을 사용하여야만 청구 할 수 있음.

등록되지 않은 약침액은 청구코드 부재로 업무포털서비스 이용이 불가하므로 ‘조제․제제약 목록표’는 심사평가원 자동차보험심사 센터로 서면(우편, 팩스 등)으로제출 하여야함.

담당부서	주소	연락처	팩스번호
자동차보험 심사센터	서울시 서초구 반포대로 22 평화빌딩내 자동차보험 심사1부	2182-2043, 2192-2048~51	02-6710-7604

□ ‘조제․제제약 목록표’ 서식 및 작성 방법

[별지 제12호 서식]                                                                          [자동차보험]

조제․제제약 목록표
의료기관	기 호		①					작성자		④ (인)
	명 칭		②
								확인자		⑤ (인)
	T E L		③
조 제 (제제) 약 품 명		사 용 약 품 내 용									용법용량
⑥		코 드		약 품 명	규격 / 단위	단위당가격	분 량		분량당가격		⑯
		⑩		⑪	⑫	⑬	⑭		⑮
규 격 / 단 위
⑦
조제 (제제) 약 품 코 드 (건강보험심사 평가원이 기재)
⑧											효능․효과
											⑰
청 구 가
⑨
											비고
구 분
제제약( ) 조제약( √ )

주) 제제약 및 조제약 구분에는 해당란에 V로 표시

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

① 요양기관기호를 기재한다. (8자리, 예 : 119377**)

② 요양기관 명칭을 기재한다. (예 : 홍길동한의원)

③ 요양기관 전화번호를 기재한다.

④ ‘조제․제제약 목록표’를 작성하는 사람의 이름을 기재하고 날인 또는 서명한다.

⑤ ‘조제․제제약 목록표’ 작성한 내용을 확인한 사람의 이름을 기재하고 날인 또는 서명한다.

⑥ 조제(제제) 약품명 : 조제(제제) 약 품명의 명칭을 기재한다. 즉, 환자에게 투여 되는 약침액명을 기재한다. (예 : 황련해독탕, 봉침(봉약침) 등)

⑦ 규격/단위 : 약침액의 포장 규격 및 단위를 표시한다. (예 : 1vial/2cc)

⑧ 조제(제제)약품코드 : 심사평가원에서 요양기관이 제출한 ‘조제․제제약 목록표’ 내용 검토 후 코드를 부여함.

⑨ 청구가 : 조제(제제)약의 실사용량에 대한 청구가를 기재한다.

⑩ 코드 : 한약재코드 부재로 기재 않음

⑪ 약품명 : 약품을 조제하기 위해 들어가는 규격품 한약재명과 제조회사를 기재한다. (예 : 황련, 황금 등 원료약)

⑫ 규격/단위 : 약품을 조제하기 위해 들어가는 규격품 한약재의 규격 및 단위를 기재한다.

⑬ 단위당가격 : 약품을 조제하기 위해 들어가는 규격품 한약재의 구입가를 단위당 가격으로 산출하여 기재한다.

⑭ 분량 : 약품을 조제하기 위해 들어가는 규격품 한약재의 총 분량을 기재한다.

⑮ 분량당 가격 : 약품을 조제하기 위해 들어가는 규격품 한약재의 단위당 가격에 분량을 곱하여 기재한다.

⑯ 용법용량 : 조제(제제)약품에 대한 용법용량을 기재한다.

⑰ 효능․효과 : 조제(제제) 약품에 대한 효능 및 효과를 기재한다.

□ ‘조제․제제약 목록표’ 작성 예시

[별지 제12호 서식]                                                                        [자동차보험]

조제․제제약 목록표
의료기관	기 호		① 119377**					작성자		④ 홍 만 복 (인)
	명 칭		② 홍길동한의원
								확인자		⑤ 홍 길 동 (인)
	T E L		③ 123-4567
조 제 (제제) 약 품 명		사 용 약 품 내 용									용법용량
⑥ 황련해독탕		코 드		약 품 명	규격 / 단위	단위당가격	분 량		분량당가격		⑯ 1회 1~2cc
		⑩		⑪ 황련(OO회사) 황금(OO회사)황백(OO회사)치자(OO회사)	⑫ 1근/600g 1근/600g 1근/600g 1근/600g	⑬ 57.0 39.0 17.0 20.0	⑭ 10g 10g 10g 10g		⑮ 570 390 170 200
규 격 / 단 위
⑦ vial/2cc
조제 (제제) 약 품 코 드 (건강보험심사 평가원이 기재)
⑧											효능․효과
											⑰ 발열과 염증성질환, 이명, 급성 결막염 등
청 구 가
⑨ 1,330원
											비고
구 분
제제약( ) 조제약( √ )

주) 제제약 및 조제약 구분에는 해당란에 V로 표시

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

□ 유의사항

○ 약침액 관련 ‘조제․제제약 목록표’는 진료비 청구전에 해당부서로 서면 (우편, 팩스 등 이용)으로 제출하며, 수신여부를 확인하시기 바랍니다.

○ 심사평가원에 ‘조제․제제약 목록표’를 제출하는 경우, 실사용량 청구에 대해 인정을 받도록 사용약품내용 등 세부내역이 누락되지 않도록 합니다.

○ 약침술 2부위를 시술하는 경우에는 진료기록부에 시술부위 또는 시술혈명을 기재토록 하며, 1부위로 착오 청구하지 않도록 주의합니다.

○ 외부탕전실 이용시 탕전실 공동이용 계약 및 보건소 신고(탕전실 공동이용 확인서) 등 행정적인 절차에 착오가 발생되지 않도록 유념합니다.

※ 동 안내문은 심사평가원에서 약침액 관련 청구 방법 등의 안내에 앞서 회원분들의 진료비 청구에 다소나마 도움을 드리기 위해 안내하는 것임을 말씀드리며,

이외 약침액 관련 ‘조제․제제약 목록표’ 제출에 대한 자세한 사항은 심사평가원 동차보험심사센터 한방심사부서 또는 협회 보험팀으로 문의하여 주시기 바랍니다.